CASO 159 (2ª): ISQUEMIA de ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

Varón de 58 años con dolor abdominal y vómitos de una semana de evolución. A la exploración, abdomen distendido, muy doloroso a la palpación con defensa y peritonismo. Rx de abdomen: dilatación de asas de intestino grueso y de delgado:caso 158 Rx Abdomen simple

TAC ABDOMINAL: Trombosis o embolia en la arteria mesentérica superior y en una rama de dicha arteria. Isquemia colónica y de un asa de íleon pélvico. Imagen hipodensa en el riñón derecho sugestiva de infarto focal. Ateroesclerosis:

CASO 159 TAC

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE: se halla isquemia con necrosis de ciego y colon ascendente; los últimos 100 cm de íleon terminal son de color violáceo, con sufrimiento vascular sin signos de isquemia. Se realiza cirugía de control de daños resecando ciego, colon ascendente y los últimos 20 cm de íleon terminal.

– ACxFA rápida que se controla con Diltiazem.

– A las 24 horas de la Cirugía se decide realizar FIBRINOLISIS sobre trombo de la arteria mesentérica superior. Tras el inicio de la fibrinolisis se constata isquemia de EID, con ausencia de pulsos y livideces generalizadas en EID.

ARTERIOGRAFÍA de control: se visualiza solo revascularización de primeras asas yeyunales, persistiendo obstrucción distal a la mesentérica superior. Femoral proximal permeable.

ANGIOGRAFIA

– Se decide nueva reintervención quirúrgica: resección intestinal de áreas claramente necróticas (2 metros).

– Se inicia terapia de anticoagulación con heparina sódica.

-4º día de ingreso: Nueva reintervención quirúrgica: resección de 60 cm de yeyuno. Resección intestinal límite. En caso de nueva necrosis no es posible ampliar resección manteniendo funcionalidad. Abdomen no viable.

– Evolución tórpida tras la tercera cirugía. Picos febriles diarios de 38º a pesar de tto empírico con antibióticos (Meropenem + Linezolid).

– Infección de herida quirúrgica. Cultivo: ++ Klebsiella Oxytoca y Enterococcus Faecalis.

– 9º día de ingreso: Claros signos de peritonitis -> EXITUS.

Comentario:

– La ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA es una emergencia vascular,  con una mortalidad alta (60-80%), que requiere un diagnóstico precoz y una intervención rápida que permita restaurar el  flujo sanguíneo mesentérico, previniendo de esta forma la necrosis intestinal. La principal etiología es la embolígena, ocluyéndose el origen de la arteria mesentérica superior, lo cual ocurre aproximadamente en un 40-50%. Otras causas incluyen: trombosis en el seno de una placa de ateroma en la arteria mesentérica no oclusiva y trombosis venosa mesentérica. La clínica de presentación se caracteriza por dolor abdominal, acompañado de náuseas, vómitos y distensión abdominal, lo cual dificulta su diagnóstico precoz dada la similitud con otros procesos intraabdominales tales como pancreatitis, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, etc.

– La presentación de este caso, la descripción del ensañamiento de la isquemia arterial, pretende también enfatizar el beneficio del control de los factores de riesgo cardiovascular. “Más vale prevenir que lamentar”.

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