CASO 160 (2ª): TSVP, Taquicardia SupraVentricular Paroxística

CONTINUACIÓN: Varón de 80 años con molestia precordial, ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 139 lpm. Ondas P retrógradas negativas en cara inferior, positivas en aVR.

Caso 160 Taq QRS estrecho

Se administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. Tira de ritmo, ECG:

CASO 160, ADENOSINA

Salta a RITMO SINUSAL, ECG:

CASO 160, RS

Se deja al paciente en observación. Permanece asintomático. Alta. Cita en Consultas externas de CARDIOLOGÍA.

DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA por probable REENTRADA INTRANODAL.

COMENTARIO:  se diferencian dos tipos de reentrada:

I) Reentrada INTRANODAL (la más frecuente).

II) Reentrada por VIA ACCESORIA con dos formas de presentación: a) Ortrodrómica: QRS estrecho  y ANTIDRÓMICA: QRS ancho (más rara).

* La mayoría de las veces no se identifican las onda P.

* Existen dos tipos de reentrada intranodal:

a) La taquicardia reentrante nodal común o lenta-rápida, es la variedad más frecuente (80-90%). Durante la taquicardia el impulso baja por la vía lenta y sube por la rápida. Se encuadra dentro de las taquicardias de RP corto. No siempre es fácil identificar la onda P en taquicardia, ya que debido a que la activación de aurículas y ventrículos es prácticamente simultánea, la onda P retrógrada puede estar oculta dentro del QRS, produciendo un patrón de pseudo-R’ en V1 y una pseudo-S en derivaciones inferiores. También puede identificarse ligeramente detrás del QRS.

b) En la taquicardia por reentrada nodal no común o rápida-lenta, que es menos frecuente (5-10%), el circuito se mantiene de manera invertida: durante la taquicardia el impulso baja por la vía rápida y sube por la lenta o se produce una reentrada entre dos vías lentas (lenta-lenta). La onda P retrógrada aparece retrasada, ligeramente por delante del QRS siguiente, por lo tanto incluida dentro de las taquicardias de RP largo.

* Las TSVP afectan principalmente a adultos jóvenes pero se presentan en cualquier etapa de la vida. La edad de aparición de los síntomas suele ser menor en pacientes con taquicardia mediada por vía accesoria (alrededor de los 25 años), que la de los pacientes con taquicardia reentrante nodal (en torno a los 40 años), sin que sean raros los casos en niños y ancianos.

* Las alteraciones en la repolarización (ST descendido) son relativamente frecuentes y no llevan consigo la presencia de cardiopatía isquémica.

Comentario 2: significado de las ONDAS P´ RETRÓGRADAS:

1) Ondas P´ no visibles o pegadas al final del QRS dando el falso aspecto de S en derivaciones inferiores o de R’ en derivación V1 -> REENTRADA INTRANODAL COMÚN (lenta-rápida).

2) Ondas P´ separadas del QRS -> REENTRADA por VÍA ACCESORIA o REENTRADA INTRANODAL NO COMÚN (rápida-lenta o lenta-lenta). -> sólo mediante un EEF podremos diferenciarlas.

Comentario 3: si os soy sincero me cuesta lo mío entender esta historia de la REENTRADA, de las ondas P retrógradas, del RP corto/largo, de las vías accesorias: WPW, etc, etc… Es nuestro deseo seguir comiéndonos el coco. Un saludo colegas.

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6 respuestas a CASO 160 (2ª): TSVP, Taquicardia SupraVentricular Paroxística

  1. NP dijo:

    Acabo de leer el caso y tengo claro que se trata de una taquicardia supraventricular (QRS estrecho) rítmica.
    – No diría que es una taquicardia sinusal porque no veo ondas P.
    – En un momento he pensado que podría ser un flutter pero no veo las ondas F.
    – Y después me he liado del todo cuando he visto descenso de ST en la cara inferior y lateral.
    He leído que se trata de una taquicardia por reentrada intranodal pero aún sabiéndolo me resulta difícil identificar ondas P retrógradas y su significado.
    Entiendo que al ser una TRIN, revierta a RS con adenosina.
    Pregunto: qué hacemos si la adenosina no es efectiva?

  2. Josu Abecia dijo:

    Hola NP.
    Si la respuesta a 6 mg de Adenosina no es efectiva administraremos una dosis de 12 mg. Es importante administrarla en bolo rápido, seguida de Suero Fisiológico a chorro +/- 20 cc, se aconseja también elevar el brazo.
    Si no fuera efectiva podemos administrar calcioantagonistas: Verapamilo o Diltiazem. La Amiodarona también puede ser efectiva pero su acción es más lenta.
    Si no conseguimos restaurar ritmo sinusal o el paciente se manifiesta inestable -> CARDIOVERSIÓN ELECTRICA previa sedoanalgesia.

  3. MA dijo:

    Estoy frente a la pantalla del ordenador intentando descifrar el ECG del caso 160, se trata de una taquicardia de QRS estrecho y rítmica, pero me hago un lío al intentar identificar las ondas P, no se encuentran en su lugar habitual…. ONDAS P RETRÓGRADAS ?? Digo bien si veo las ondas p (que son negativas además) “como una muesca” tras el complejo QRS?

    Si me tocara atender a este paciente en mi turno de noche me asustaría y llamaría a todo correr al adjunto, pero he de decir que me parece un electro muy bonito!! Jaja!!

    Un saludo!

    • Josu Abecia dijo:

      Estimada MA, es de agradecer tu sinceridad.
      Pedir AYUDA es parte fundamental de vuestra responsabilidad. Al pedirla puede pasar que el adjunto “os ponga a caldo perejil”, Es desagradable pero no trascendente.
      Es mucho peor no pedirla, minimizar: “cerrar los ojos” y que el problema explote en nuestras manos. Si la evolución del paciente fuera desfavorable, el sentimiento de CULPA nos acecharía, el miedo no nos dejaría seguir avanzando.

      Reconocer nuestras lagunas de conocimiento puede tener dos consecuencias:
      1) desolación: nunca llegaré a entenderlo. ” me da igual”
      2) acelerar la búsqueda del conocimiento: estudiar, buscar aliados, acudir a fuentes de solvencia reconocida, ser autocríticos, estar atentos: “ojos abiertos”, pedir ayuda,… CRECER PROFESIONALMENTE.

  4. James Watson dijo:

    Excelente caso clínico de verdad, muy didáctico.
    La verdad es que la electrofisiologia cardiaca puede resultar algo árida o farragosa: el conocimiento de patrones electrocardiográficos (elevacion del ST en aleta de delfin del S. Brugada, ondas épsilon en la DAVD, onda delta en el WPW, etc…), conocimientos de farmacologia (la famosa clasificacion de Vaughan de los Antiarritmicos) y el conocimiento de las vías nerviosas son necesarias para una buena atención. Es curioso como en este caso la ADENOSINA frena el nodo y es beneficiosa para cortar la TRIN, sin embargo en un WPW tendria un efecto deletéreo (aumentaria la conduccion por la via accesoria y podria inducir FV).
    En el ECG hay criterios de voltaje de HVI (criterios de Cornell y Sokollow) estaria bien realizar un eco “bed-side” para ver el septo y la pared posterior del VI, calcular volumenes y diametros de las cámaras… Sobre todo para el seguimiento.
    Repito… Excelente caso. Muchas gracias

    • Josu Abecia dijo:

      Gracias James Watson por tu comentario.
      Me gustaría matizar que en Urgencias Bidasoa no pretendemos dar clases magistrales.
      No se me olvida que recién recibido mi título de Licenciado en Medicina mis conocimientos en la interpretación del ECG eran muy deficitarios.
      Este Blog pretende servir de ayuda a los médicos en periodo de formación (= todos nosotros) y en especial a los MIR de MFyC del Hospital Bidasoa.
      Los casos planteados estan seleccionados de nuestra actividad en Urgencias. Son casos reales si bien algunos datos personales están alterados para así preservar la identidad de los pacientes a los que se hace mención.
      Nos sentimos comprometidos con la CONFIDENCIALIDAD de la identidad de nuestros pacientes, aunque puede ser que en algún momento hayamos rayado los límites de dicha confidencialidad, si fuera así pedimos disculpas.

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