CASO 161: Varón de 65 años con PALPITACIONES

Varón de 65 años, sin antecedente relevantes, acude por sensación de palpitaciones acompañada de disnea de 24 horas de evolución. Se realiza ECG:

CASO 161

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 171 lpm

Exploración general: PA 120/82 mmHg. Fc 170 lpm. SO2 99%. Tª 36.1ºC. Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias: ECG (ver al inicio). Rx Tórax: Ligera cardiomegalia, refuerzo de trama y mínimo derrame pleural bilateral que sugieren insuficiencia cardiaca incipiente. Analítica normal: Pro-BNP 500, TnT 15; DímeroD 350.

Cuestiones:

– Interpretación del ECG.

– Actitud/ Tratamiento.

CONTINUACIÓN

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9 respuestas a CASO 161: Varón de 65 años con PALPITACIONES

  1. D.F.F. dijo:

    Parece un flutter auricular, con ondas F positivas en cara inferior. El flutter parece condicionar una respuesta ventricular rapida que desencadena Insuficiencia cardiaca congestiva.
    Control de frecuencia con calcioantagonistas o beta-bloqueantes.
    Control de ritmo con amiodarona
    En caso de fracaso en control de ritmo iniciar anticoagulacion (INR objetivo de 2,0 a 3,0) y plantear cardioversion o ablación del istmo cavo-tricuspideo. electrica.
    Iniciar tratamiento de Insuficiencia cardiaca titulando iECAs/ARA-II, beta-bloqueantes y antialdosterónicos.

  2. MAS dijo:

    Creo que es Flutter auricular con ondas F y frecuencia cardíaca rápida que está produciendo insuficiencia cardíaca.
    Habría que controlar la frecuencia con b-bloq, calcioantagonistas o digoxina.
    Si se está seguro de que ha empezado hace <48h intentar controlar el ritmo cardiovertiendo.

  3. ALR dijo:

    Pienso que se trata de una taqicardia supraventricular
    Tratamiento: adenosina iniciar 6 mg; si no fuera efectiva, repetir con 12 mg

    • Josu Abecia dijo:

      Hola ALR.
      Sí, se trata de una taquicardia supraventricular, pero de qué tipo?:
      – Taquicardia sinusal.
      – Taquicardia auricular.
      – Flutter auricular: ondas F
      – Fibrilación auricular: ondas f con respuesta ventricular irregular = arrítmica
      – TSVP: Taquicardia supraventricular paroxística (por Reentrada intranodal o mediada por Vía Accesoria)

  4. xabi dijo:

    Hola Josu, yo diría que tenemos un ECG que muestra una taquicardia de QRS estrecho de ritmo regular, con ondas P positivas en DII y una conducción ventricular que me parece que puede ser 2:1. Podría corresponder a una taquicardia auricular paroxística?

    El paciente presenta buena tolerancia hemodinámica, por lo que empezaría con digoxina (ya que presenta TSV junto con insuficiencia cardiaca incipiente) o si no un betabloqueante o un calcioantagonista y después amiodarona para el control del ritmo como han dicho en los comentarios anteriores. Si durante su evolución presentara mala tolerancia hemodinámica estaría indicada la cardioversión eléctrica.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Xabier.
      No siempre es fácil identificar el Flutter Auricular: un macrocircuito de reentrada auricular genera ONDAS F a alta frecuencia (240-340 por minuto) que producen una oscilación continua sin línea de base plana.

      Taquicardia auricular: ritmo auricular rápido (100-240 por minuto), regular, no originado en el nódulo sinusal, con ondas P´,que alternan con linea de base plana (isoeléctrica).

      En los dos casos (Flutter y Taq. Auricular), la conducción a los ventrículos puede ser 1:1 o presentar un grado variable de bloqueo nodal 2:1, 3:1, etc. Mediante maniobras vagales (Masaje del seno carotídeo, Valsalva) o con ADENOSINA aumenta momentaneamente el grado de bloqueo AV, ello permite visualizar mejor la oscilación continua de las ondas F en caso de Flutter o las ondas P´ (no sinusales) separadas por una linea plana, isoeléctrica. Pasado el efecto de la Adenosina o al cesar las maniobras vagales, el ECG volverá a su situación inicial.

      Hace tiempo quedó demostrado el riesgo embolígeno del Flutter y la conveniencia de la anticoagulación si CHA2DS2-VAsc > 1, siempre y cuando dicho beneficio estuviera por encima del riesgo hemorrágico (HAS BLED).
      Dichos criterios de anticogulación no se contemplan en la Taq. auricular.

      Un saludo.

  5. NORA dijo:

    EKG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 171 lpm, con ondas F. Yo diría que es un Flutter auricular con bloqueo AV 2:1
    SI tenemos claro que se trata de un Flutter no habría que poner adenosina, no? La adenosina no rompería el circuito y solo frenaría momentaneamente la respuesta ventricular.

    A este paciente:
    – Le Anticoagularía con Clexane 1.5mg/kg
    – Le trataría la IC con 2 ampollas Furosemida 20mg IV
    – Le pondría O2 en caso de baja saturación, y nitritos si HTA.
    – Al tratarse de un primer episodio de Flutter de < 48h de evolución y en el que probablemente la arritmia sea 2ª a la IC (que también podría ser al reves…), intentaría restaurar el rítmo con Amiodarona 300mg en bolo.
    Si en 6h no consiguiera controlar el rítmo, me plantearía realizar cardioversión eléctrica.
    Si no se consiguiera revertir el ritmo y el paciente continuase con frecuencias altas, intentaría controlarle la frecuencia con Digoxina y si no fuese eficaz, le añadiría Diltiazem.

    No se si semejante cocktel de medicación le sentaría muy bien… :

    Un saludo!

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Nora, estamos de acuerdo en casi todo, con algunos matices.

      – Ante un paciente con Flutter o en FA, independientemente de su riesgo CHA2DS2Vasc existe consenso en la administración de al menos una dosis de HBPM (por ejemplo Enoxaparina 1 mg/kg, ajustando dicha dosis si existiera insuficiencia renal) siempre y cuando dicho paciente no estuviera ya anticoagulado. El riesgo embolígeno es mayor en los saltos a Rítmo sinusal (espontáneos o tras cardioversión tanto farmocológica como eléctrica).

      – La Insuficiencia cardiaca produce de forma reactiva taquicardia. Pero ante FC muy altas el razonamiento es inverso: la taquicardia es la causa de la IC.Es prioritario entonces el control de la Fc para mejorar el gasto cardiaco. Fc altas mantenidas producen taquimiocardiopatía.

      – Si la FC es mayor de 150 lpm no está indicado el uso de NITRITOS: su efecto vasodilatador aumentará de forma reactiva la Fc. La angina de pecho en ese contexto es un criterio de inestabilidad -> cardioversión.
      No usar NTG en FC > 150 lpm, tampoco en FC <50 lpm.

      – Respecto a lo que dices del "cóctel": todos los FAA (fármacos antiarrítmicos) son proarrítmicos, al mezclarlos aumentaremos dicha toxicidad arritmógena.
      – Dentro de los FAA, los BETABLOQUEANTES son los mejor considerados, aunque no exentos de limitaciones.

  6. silvia dijo:

    creo que flutter con conduccion 2:1. adenosina y si no verapamilo

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