CASO 161 (2ª): FLUTTER AURICULAR

CASO 161. Varón de 65 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con palpitaciones de reciente aparición. ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 171 lpm:

CASO 161

En urgencias se le administra: Enoxaparina 80 mg. y 6 mg de ADENOSINA en bolo. ECG:

CASO 161, flutter, ADENOSINA

marcados con flechas los QRS para diferenciarlos de las ONDAS F = Flutter auricular.

Llama la atención la frecuencia de dichas ondas F (340x´); debido al bloqueo AV 2:1 la respuesta ventricular es de 170 lpm. (Es más habitual, en el Flutter, la presencia de ondas F a 300 x´con respuesta ventricular a 150 lpm).

Se le administra AMIODARONA 300 mg en 100 cc de SG 5% seguido de una perfusión de 900 mg en 500 cc de SG al 5% a pasar en 24 horas. ECG:

CASO 161, flutter,

ECG: Flutter auricular con conducción variable. Ahora sí están bien claros los “dientes de sierra”, la oscilacion continua de las ondas F = FLUTTER A. común, tipo I con conducción antihoraria; ondas F negativas en cara inferior.

Ingresado en planta al persistir FC en torno a 160 lpm, se admistran 20 mg de DILTIAZEM IV. A los 15 minutos la FC baja a 100 lpm y al cabo de una hora se observa Rítmo sinusal a 75 lpm.

Pasadas unas horas vuelve a recidivar el Flutter por lo que se decide tto con BETABLOQUEANTES (Carvedilol), a dosis bajas, entrando en rítmo sinusal.

Se realiza Ecocardiograma : ligera hipertrofia de VI, FEVI 50%.

Alta, al cabo de 9 días, en RITMO SINUSAL. TTo:  SINTRON según pauta de hematología y Carvedilol 6.25 mg (1/2-0-1/2). Control por su MAP + Consulta con Cardiología.

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COMENTARIO:

El FLUTTER AURICULAR es una taquicardia generalmente rítmica de QRS estrecho, producida por una macrorreentrada en la aurícula. Por lo común, la macrorreentrada  es en la aurícula derecha, en sentido de giro antihorario.  Es una arritmia frecuente en individuos con una cardiopatía de base, tal como la hipertensión, cardiopatía isquémica o miocardiopatía, pero puede ocurrir espontáneamente en personas con un corazón sin enfermedades. La frecuencia de la actividad auricular (ondas F) suele ser de 300 x´. Por las propiedades de conducción del nodo A-V, se bloquea un impulso y conduce otro; es decir, se produce bloqueo 2:1 durante la taquicardia, por lo que la frecuencia ventricular suele ser de 150 lat/min. En caso de nodo hiperconductor, el flutter puede ser conducido 1:1 y la frecuencia puede ser de 300 en ventrículo. Una vez tratado o en presencia de nodo A-V con peor capacidad de conducción, el grado de bloqueo puede aumentar a 3:1, 4:1, enlenteciendo la frecuencia ventricular. Si el bloqueo en el nodo es variable, se aprecia ritmo irregular, pero la actividad no es caótica como en el caso de la fibrilación auricular (ondas f: rápidas e irregulares). A veces ante la duda se etiqueta de FIBRILOFLUTTER pero esta entidad no es aceptada. Sí puede ocurrir que un mismo paciente presente episodios de flutter y otros de FA en distintos momentos o de forma consectiva.

TIPOS de FLUTTER AURICULAR:

1) Flutter de tipo I con dos subgrupos: antihorario y horario.

2) Flutter de tipo II

1-a) El ECG del flutter auricular común tipo I con conducción antihoraria, presenta unas características ondas F en forma de dientes de sierra, negativas en cara inferior (II, III, y avF). La oscilación de las ondas F no tienen línea isoeléctrica (sirve para diferenciarlo de las taquicardias auriculares, en las que hay línea isoeléctrica entre las ondas P). Como la macrorreentrada en la aurícula derecha pasa por el istmo cavotricuspídeo, también se denomina flutter ístmico. Normalmente los QRS son rítmicos, a diferencia de la fibrilación auricular (ondas f).

La ablación por catéter del istmo cavotricuspídeo previene el circuito de reentrada y la recurrencia del aleteo auricular.

1-b) Cuando el sentido de giro en la aurícula derecha es horario, las onda F son positivas en cara inferior.

2) En el flutter de tipo II la frecuencia de la ondas F suele ser más alta (340 y 430 x´). El camino de reentrada es diferente, no es susceptible de ablación.

* El manejo del Flutter auricular es similar al de la Fibrilación auricular (FA), con algunas puntualizaciones:

1) Control de la frecuencia cardiaca: Betabloqueantes (BB), Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (Diltiazem). La Digoxina no es eficaz en el  control de FC durante el ejercicio, solo se indica en pacientes añosos, sedentarios o en pacienes con IC de grado avanzado.

2) Reversión a ritmo sinusal (RS): cardioversión electrica sincronizada o Cardioversión farmacológica (no se recomienda hacerla de forma ambulatoria). El flutter es más rebelde que la FA a los fármacos (eficacia < 20% con FAA Ic; 70% con FAA III: Ibutilide), cuando nos dispongamos a utilizar antiarrítmicos  de clase Ic (Flecainida, Propafenona) es siempre mandatorio  asociar un BB debido a la posibilidad de desencadenar una conducción 1:1 a 300 lpm. Estos fármacos están contraindicados en todas las arrítmias ventriculares y en la cardiopatía isquémica, y en general, en cualquier patología estructural cardiaca significativa  especialmente si la función ventricular está alterada.

Del mismo modo que en la FA si el tiempo de inicio del flutter es deconocido o > de 48 horas se indica anticoagulación previa a la cardioversión durante 3 semanas.

3) Mantenimiento del RS. La principal diferencia en el manejo del Flutter es que la ablación con catéter se recomienda como primera medida, salvo en un primer episodio bien tolerado.

4) Prevención de tromboembolias. Las indicaciones de anticoagulación/antiagregación por consenso son similares a las de la FA. Salvo episodio aislado con precipitante corregible o contraindicación, se indica anticoagulación crónica en pacientes con algún factor de riesgo elevado de embolia o con más de un factor moderado.

Si el CHA2DS2-Vasc es = 1 (como en este caso, edad 65 años) las guías recomiendan antiagregación o anticoagulación; priorizando la anticoagulación como mejor opción.

Cuánto tiempo se debe mantener dicha anticoagulación? -> de por vida (excepto en episodio aislado con precipitante corregible o contraindicación).  Es un error retirar la anticoagulación ante la presencia de ritmo sinusal en un paciente con episodios de Flutter o FA paroxísticos previos.

Tras la ablación con catéter, SI se puede suspender la anticoagulación a las 4-6 semanas,  si el paciente está en ritmo sinusal.

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