CASO 164: COCAÍNA y DOLOR TORÁCICO

Varón de 48 años acude por presentar desde hace 4 horas, estando en reposo,  dolor epigástrico irradiado a zona centrotorácica y dorso-lumbar, de intensidad progresivamente en aumento, acompañado de sudoración profusa y mareo.

Antecedentes personales:  HTA sin tto. No DM ni dislipemia. No tto habitual. Fumador de 30 cig/día. Refiere consumir ocasionalmente cocaína pero hoy no.

Exploración general: PA 245/132 mmHg. Fc 74 lpm. SO2 98%. Fr 20 rpm. Tª 36ºC. Muy afectado por el dolor. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. Coloración normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: rítmica sin soplos ni extratonos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible sin dolor ni defensa, sin masas ni visceromegalias. EEII: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

* Analítica: Hemograma normal / Bioquímica normal (TnT 16)/ Orina-> Uri-Cannabis POSITIVO, Uri-metabolitos de Cocaína POSITIVO.

*Rx de Tórax: sin alteraciones significativas.

* ECG:

CASO 164, Dolor torácico

Tratamiento recibido en Urgencias:

– Fentanilo 15 mcg IV; Morfina 10 mg IV; -> persiste dolor.

– Diazepam 5 mg IV

– Nitroglicerina: 2 puffs + 2 puffs SL -> ECG sin cambios.

– AAS 250 mg oral; Omeprazol 20 mg IV.

Pasado unos 15 minutos, sigue con dolor. PA 220/110 mmHg. ECG sin cambios.

* La Dra Elena Cossío (R4), atendió al paciente, hace unos días. Le dejo a ella que nos aclare las dudas: Cuánto tiempo se mantienen los metabolitos de cocaína positivos en orina después de su consumo? Por qué los betabloqueantes no se indican en casos de intoxicación por cocaína?.

.

Cuestiones: Cuál de éstas os parece la mejor opción?:

1) SCACEST de cara anterior (V1-V3). Las cifras tan elevadas de TA contraindican la Fibrinolisis. Remitir a Hemodinámica para ACTP primaria.

2) SCASEST, T negativas en V4-V6, DI y aVL. Añadir Clopidogrel 600 mg oral y Enoxaparina 1 mg/Kg SC. Repetir enzimas pasada 4 horas y decidir actitud dependiendo de la escala de riesgo TIMI, GRACE. Traslado a UCI.

3) Urgencia Hipertensiva, administrar Captopril 25 mg vía oral, añadir otros 25 mg si persiste HTA. Remitir a Atención Primaria para control y tto de HTA, solicitar consulta con Psiquiatría para deshabituación de tabaco y cocaína.

4) Crisis Hipertensiva en relación al consumo de cocaína. Administrar una segunda dosis de Diazepan IV y añadir Fentolamina IV.

5)  Emergencia Hipertensiva. Añadir Nitroprusiato en perfusión IV.

6) Solicitar Angiotac de arteria Pulmonar para descartar TEP.

7) ???????????

EVOLUCIÓN : leer comentarios de Elena Cossío y ver la continuación.

.

Comentario:

El cannabis y la cocaína son las drogas ilegales más consumidas en nuestro entorno.

La primera receta de la COCA-COLA contenía extractos de hojas de coca (9 mg por vaso), pero en 1903 se eliminó al descubrirse su potencial adictivo y se sustituyó el contenido de coca por cafeína.

La COCAÍNA produce: incremento del tono vital y de la energía, disminución del apetito, aumento del rendimiento intelectual y físico….Oh!  maravillosa!…

….produce: insomnio, agitación psicomotriz, delirio de grandeza, psicosis paranoide, HTA -> emergencia hipertensiva, taquicardia -> arritmia, vasoconstricción -> cardiopatía isquémica, ictus…etc.

… produce: ADICCIÓN…. Sigmund Freud la utilizó para deshabituar a sus pacientes adictos a la morfina (año 1884). Freud en 1889, siendo usuario habitual de cocaína, publicó su obra “La interpretación de los sueños”.

RELAX:  Eric Clapton ->Cocaine es una canción que está en contra de las drogas, y no a favor, como mucha gente piensa.

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6 respuestas a CASO 164: COCAÍNA y DOLOR TORÁCICO

  1. EC dijo:

    Como bien has expuesto Josu, el día 23 de diciembre acude un varón de 48 años fumador importante, HTA sin control ni tto. Acude a urgencias sobre las 16:30 horas por presentar desde las 12:30 horas mientras estaba tumbado, dolor epigástrico opresivo irradiado hacia espalda en cinturón y hacia región centrotorácica, junto con sudoración profusa y mareo. Consumidor habitual de cocaína, pero no el día de la clínica.
    A la exploración, llama la atención a su llegada de las cifras de TA de 245/132 (por muy mal control de su TA, me parecían excesivas) y que estaba muy afectado por el dolor, con un gran desasosiego.
    Se realizó el ECG que se muestra en la imagen. Inicialmente me pareció que tenía un descenso del ST en toda la cara lateral….pero fijándome después vi que las ondas T eran asimétricas y con la HVI eran por sobrecarga.
    Inicialmente mi sospecha diagnóstica era un SCASEST o una pancreatitis aguda.
    Se le administró: Fentanest 0’15 mg + 2 puffs de solinitrina (con escasa mejoría, sin cambios en ECG) + AAS 250 mg v.o + Omeprazol 40 mg i.v +otros 2 puffs de solinitrina + Valium 5 mg en 100 cc SF i.v. Sin mejoría clínica. Se le mantuvo monitorizado, permaneciendo estable, pero persistiendo las cifras de TAS 230-220.
    Llega la analítica y me encuentro con una TnT 16.4 (ya habían pasado 4 horas del inicio del cuadro) y una lipasa normal (16.3). Función renal normal. Orina + para cannabis y cocaína.
    Algo se me escapaba….Tanto desasosiego y dolor con esas cifras de TA…..anduve sospechando una disección de aorta. Hablo con el radiólogo le solicito el TAC de Aorta toraco-abdominal y efectivamente….DISECCIÓN DE AORTA!!!
    Informe TAC: disección Ao tipo B, que se origina inmediatamente distal al origen de la art subclavia izda y se extiende hasta la porción distal de ambas arterias iliacas comunes, afectando el origen de la arteria iliaca externa derecha. La disección se extiende a la arteria renal izquierda. Existen 2 arterias renales derechas. La disección afecta al origen de la arteria renal superior dcha.
    Yo le pregunté al radiólogo si tenia afectación torácica o abdominal y me dijo que de todo…desde el origen inmediato de la subclavia izquierda hasta iliacas!! por lo que llamé al cirujano cardiaco de la Policlinica. Me comentó que si no hay afectación del cayado aórtico o de la Ao ascendente, no realizan IQ allí, sino en el H. Donostia. Le pregunté que si ellos no realizarían ningún tto sobre la disección de la subclavia, y me dijo que el tto en todo caso sería médico.
    No tenía afectación del cayado Ao ni de la Ao ascendente, por lo que se trataba de una disección de Ao tipo B.

  2. EC dijo:

    Llamo al cirujano vascular de guardia del H. Donostia para comentarle el caso, y se decide traslado para valoración y tto.
    En cuanto al tto i.v teníamos la opción de Propranolol, Labetalol i.v o Nitroprusiato i.v.
    El uso simultáneo de cocaína y βbloq puede aumentar el riesgo de HTA y vasoespasmo, ya que la cocaína puede inhibir el efecto βbloq de la medicación.
    El Propranolol, descartado porque solo es beta-bloqueante, y la cocaína inhibe el efecto de ésta, podríamos empeorar la HTA y producir vasoespasmo.
    El Labetalol, en cambio tiene efecto α y β bloq, por lo que aunque la cocaína inhiba el efecto β bloqueante; continua teniendo efecto α bloqueante (es decir, antiHTA y VD).
    En cuanto a la duración de la cocaína en orina es de unos 4-6 días (de ahí que aunque el paciente negase consumo ese día de cocaína, diese positivo).
    Finalmente, nos decidimos por Nitroprusiato (proteger xq es fotosensible) ya que al ser vasodilatador, intenta evitar la progresión de la disección, así como la rotura Ao.
    El paciente se traslada en SVA con la perfusión de nitroprusiato 50mg (1 amp) en 500 cc SF i.v , inicialmente a 6 ml/h 10 ml/h16 ml/h.
    A su llegada a urgencias del H. Donostia es valorado por el Cirujano Vascular, presenta cifras TA de 188/106 y dolor controlado con fentanest. Se ingresa en Intensivos. Allí se administra Labetalol 50 mg en 100 cc SG 5% iv + bolo 50 mg + bolo 50 mg.
    A día de hoy el paciente continua ingresado en UCI. Veo en evolutivo, que aunque en informe de TAC ponga que la disección es distal al origen de subclavia, cirugía vascular revisa las imágenes y les parece que está comprometida. A pesar de que el paciente se encuentra asintomático , con TA 125/67 y con cifras de Cr y urea normales, está oligúrico con 10-20 cc /h.
    Vascular no puede colocar una endoprótesis dado que el origen está en la subclabvia izda por lo que cerrarían el tronco braquiocefálico izdo. Los vasculares comentan el caso con Policlinica y envían las imágenes de manera urgente para valoración por su parte, y en caso de desestimar la cirugía, valorarán la opción de una fenestración por vía abdominal: destruir el tabique que separa ambas luces (verdadera-falsa) convirtiéndola en única.

  3. EC dijo:

    Siento no poder subir las imágenes del TAC…se las he enviado a Josu a ver si él las puede poner.

    • Gracias amiga Elena por tu descripción del caso.
      La DISECCIÓN AÓRTICA afortunadamente es poco frecuente.
      Estuviste muy lúcida sospenchándola y solicitando el TAC de AORTA que lo confirmó.
      Feliz año nuevo colega.
      Josu.

    • EC dijo:

      – Continúa ingresado en UCI. Le realizaron ETE: Disección de aorta de tipo B presentando trombosis de la falsa luz a nivel proximal y dos puertas de entrada: una pequeñita a 25-30 cm de la arcada dental y otra a 40 cm. Válvula aórtica trivalva competente. HVI con FEVI normal.

      – El día 29 de diciembre realizan TAC de control: disección aórtica tipo A con afectación de arteria subclavia izquierda, cayado aórtico y aorta torácica descendente así como abdominal con salida de arteria polar renal izquierda de luz falsa. Resto de ramas viscerales dependientes de luz verdadera. Derrame pleural bilateral con engrosamiento peribronquial y septal con zonas en vidrio deslustrado sugestivos de edema agudo de pulmón.

      – Ayer día 30 realizan IQ. Se realiza TEVAR (reparación endovascular de anerisma torácico) y se colocan endoprótesis. Con angiografía de control satisfactoria.
      Esperemos que el paciente se recupere lo antes posible!

      • Estimada Elena,
        – Lo más dificil del proceso inicial, es sospechar la disección y decidir la solicitud de TAC.
        – Teóricamente parece sencillo: paciente HTA con dolor torácico lancinante que irradia al cuello (disección de Ao Ascendente) o a región dorsolumbar (Ao descendente), pero en la práctica no lo es, ningún paciente describe su dolor como “lancinante”.

        – Paralelamente al diagnóstico está la fase de estabilización: tto urgente del dolor y la HTA, para evitar la progresión de la disección. En este caso el consumo de cocaína del paciente, ejercía como factor de confusión sobreañadido.

        – Y por último el traslado, elegir la ubicación del paciente:
        * TIPO A -> Cirugía Cardiovascular.
        * TIPO B -> CMI, tratamiento médico, salvo complicaciones.

        – Depués de haberte implicado en el contencioso sobre la diferente actuación entre la Disección Aótica tipo A frente a la de tipo B, teniendo como bastión de frontera la arteria subclavia izquierda, algo has aprendido seguro.

        -Coincido contigo: Esperemos que el paciente se recupere lo antes posible!

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