CASO 165: SCASEST – ANGINA INESTABLE

Varón de 64 años refiere dolor centrotorácico opresivo irradiado a ESI con disnea asociada de dos hora de evolución, de inicio en reposo.

Antecedentes personales: Exfumador. HTA en tto con Valsartán 160 mg, Hidroclorotiazida 25 mg y Nifedipino 30 mg /día.

Exploración general: PA 187/90 mmHg. Fc 62 lpm. SO2 94%. Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Normocoloración cutaneo-mucosa. Eupneico en reposo. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII anodino.

Pruebas complementarias:

Analítica sin alteraciones (Troponina T, CK y CK-MB normales).

Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de fallo cardiaco.

ECG: ritmo sinusal a 57 x´, HVI según criterios de Sokolov, Descenso generalizado de ST (anterolateral e inferior) con elevación de ST en aVR.

CARDIOTECA

Este ECG no corresponde al del paciente pero es muy similar. Fuente: CARDIOTECA.

Diagnóstico probable: SCASEST de localización????

Tratamiento en Urgencias:

– AAS 300 mg oral.

– 2 Pufss s.l. de SOLINITRINA -> su dolor se alivia pero curiosamente el descenso de ST en el ECG se hace más llamativo. Se inicia perfusión de SLN a dosis bajas.

– Clopidogrel 300 mg oral. (DOBLE ANTIAGREGACIÓN)

– Tras valorar la escala de GRACE anticoagulación con -Enoxaparina 80 mg (1 mg/Kg) S.C.

– Se traslada en ambulancia medicalizada a UCI de H U Donostia.

* Evolución: tras mejoría parcial vuelve a presentar episodios de angina acompañados de sudoración profusa. Se realiza Coronariografía urgente: EAC TCI + trivaso. Disfunción VI moderada a expensas de hipocinesia difusa. Dada la inestabilidad del paciente se coloca BcPIAo (balón de contrapulsación aórtico) y se traslada a Cirugía Cardiaca.

Comentario: TCI= TRONCO COMÚN IZQUIERDO: inicio de la arteria coronaria izquierda antes de bifurcarse en la DESCENDENTE ANTERIOR y en la CIRCUNFLEJA. La estenosis del TCI crea dudas ante el abordaje ACTP-STENT, versus, Cirugía BYPASS.      El ECG muestra ST descendido en más de 8 derivaciones y ST elevado en aVR.

El paciente acudió hace 10 días, cerca del cambio de guardia y se lo entregué a la Dra. Ainhoa Solla. Tengo que reconocer que no me cuadraba la localización de su lesión y no me percaté del ascenso de ST en aVR . Ainhoa, me mostró en el año 2011, un ECG con afectación de TCI con un desenlace fatal: CASO  67 – ECG: ST descendido en cara anterior e inferior, ST elevado en aVR (en este caso también elevado en aVL?)

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/02/caso-67-ecg-2.jpeg

La atención en consulta de Primaria del SCA crea alarma.

Historia clínica resumida, intentar identificar la hora de inicio de los síntomas.

ECG, si es normal o dudoso repetir al cabo de unos minutos. La telemetría nos permitirá, enviar las imágenes del ECG y consultar con otros servicios más especializados.

No olvidar nunca administrar AAS (200/300 mg) si no existe contraindicación (Ia).

Para aliviar el dolor: NTG (respetando sus limitaciones: TAS<90 mmHg, Fc<50 lpm, Fc >100 lpm; ingesta previa de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 -Sildenafilo…) + Mórficos en bolos IV; No usar AINES. Añadir Benzodiacepinas si precisa.

Tener continuamente monitorizado al paciente, con un desfibrilador cerca. Trasladar al paciente (en AMBULANCIA MEDICALIZADA) a un centro adecuado. (difícil).

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2 respuestas a CASO 165: SCASEST – ANGINA INESTABLE

  1. rebeldesincausa dijo:

    Poco que comentar. Lesion TCI, si no hay soplo Aortico descartamos EAo severa. Aunque el panciente mantiene buenas TA yo tendría precaución con la nitroglicerina.

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