CASO 167: FA paroxística en tto con Flecainida

Mujer de 78 años refiere palpitaciones de 3 horas de evolución, sin dolor torácico, disnea, ni otra sintamotología asociada.

Antecedentes personales: HTA en tto con Irbesartan 160 mg. Episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida 100 mg/12h (mantenimiento del ritmo sinusal) y anticoagulada con Acenocumarol (Sintrom*). (Último episodio de FA en Agosto-2014)

Exploración general: PA 170/88 mmHg. Fc 112 lpm  Tª 36.6ºC. SO2 95% Buen estado general. AC: arrítmica, soplo sistólico en foco aórtico II/VI. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG: ACxFA a 117 lpm, con mínimo descenso de ST generalizado:

CASO 167, FA paroxistica 2

* Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de fallo cardiaco.

* Analítica:  Glucosa 150; TnT 12; INR 2.25; sin otras alteraciones.

TTO en urgencias:

– Se administran 300 mg de FLECAINIDA oral.

– Se deja monitorizada en observación.

– A las 3 horas de administración de Flecainida se registra en monitor ECG inicio de extrasisolia cada vez más frecuente con complejos QRS anchos (imagen de BRIHH), encontrándose asintomática. Su ECG es diferente:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

* Las taquicardias de QRS ancho nos ponen de los nervios. Tira de ritmo de ECG:

CASO 167, FA aberrada

La paciente tiene buen estado general, está incómoda con las palpitaciones pero eso mismo le ha ocurrido otras veces, está asustada al ver la cara de los médicos que la atienden (en su cabeza está que una taquicardia de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario, pero es arrítmica, rachas de QRS ancho alternando con otras de QRS estrecho).

QUÉ HACEMOS CON NUESTRA PACIENTE?

– Probamos con ADENOSINA en bolo? -> NO , mejor no.

– Administramos una sefunda carga de FLECAINIDA de 300 mg? -> casi que NO.

– AMIODARONA en perfusión.

– PROCAINAMIDA en bolos?

– MAGNESIO IV?

– CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA?

– No sé. A alguno de Vds se le ocurre algo?

VER EVOLUCIÓN

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3 respuestas a CASO 167: FA paroxística en tto con Flecainida

  1. ION dijo:

    Hola Josu.
    Así de entrada se me ocurre una pregunta que en otro caso reciente y muy similar también se me ha planteado.
    La flecainida, en principio, no está indicada en casos con cardiopatía estructural (FMC Curso 2007;14(Extraordin 1):21-37): diagnosticada por ecografía o si no se tiene, atendiendo a criterios clínicos: que no tenga alteraciones en el ECG basal, que no tenga signos actuales ni pasados de IC, que no tenga cardiomegalia…
    Siendo esto así, pautar flecainida en este caso ?? Mujer de 78 años, con historia de años de evolución de HTA (que algo le habrá afectado a ese corazón ya mayorcito), y de hecho vemos cardiomegalia en la RxT. En mi opinión en esta caso, yo me hubiera planteado Sotalol (vigilando la frecuencia cardíaca y el intervalo QT), Amiodarona (vigilando la frecuencia cardíaca, el QT y, sobre todo, la toxicidad orgánica) o la Dronedarona.
    Dicho esto y atendiendo a lo proarrítmico de los antiarrítmicos pensamos como bien dices en que se trate de una TV como primera opción.
    La CVE siempre debe estar entre las primeras opciones sobre todo si asocia hipotensión, sincope, angor… y debemos estar preparados con los parches puestos en la paciente para practicarla en cuanto sea necesario. Sin embargo, en el caso de que las rachas sean autolimitadas, sin mucha sintomatología nos podríamos plantear la posibilidad de hacer tratamiento conservador con Amiodarona impregnación + perfusión. (Procainamida si no se hipotensa durante las rachas de taquicardia de QRS ancho también podría ser una opción).

  2. EC dijo:

    Me parece una TV no sostenida….yo le pondría amiodarona si la paciente está estable y los parches colocados por si hay que realizar una CVE urgente…ya que en principio parece q hace rachas de TV no sostenida, pero nunca se sabe…
    No pondría adenosina porque esta indicado en TSV bloqueando el nodo AV, por lo que habría riesgo de bloqueo completo y asistolia.
    Flecainida, como bien ha dicho Ion, tampoco creo que estaría indicado, ya que la mujer presenta cardiomegalia y además es HTA.
    La Procainamida se podría administrar (yo no tengo experiencia), pero hay riesgo de hipotensión…No me atrevería como 1ª elección.
    El magnesio i.v estaría indicado en torsades de pointes, que no creo que se trate de este caso, ya que en este caso veo que en lo ECG los QRS son anchos pero de misma morfología.

    En conclusión me impresiona una TV no sostenida y lo trataría con amiodarona y los parches puestos para realizar si es necesario CVE.

  3. DONELLA FLORENCE dijo:

    nice information. Thanks for sharing this with us.

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