CASO 169: Hemiparesia de 2 días de evolución, tras episodio de crisis convulsiva

Varón de 33 años acude por hemiparesia de MMII. Según refiere un compañero de trabajo, estando previamente bien, hace 2 días sufrió una crisis convulsiva generalizada y desde entonces presenta cefalea y pérdida de fuerza de brazo y pierna izquierdos. No refiere fiebre ni clínica infecciosa previa.

Antecedentes personales: Fumador de 10 cig/día. Niega consumo de alcohol ni de otras drogas. No historia previa de epilepsia.

Exploración general: PA 130/90 mmHg. Fc 86 lpm. Tª 36.2ºC. SO2 100%. Consciente y orientado, bradipsíquico, frontalizado (desinhibido, no parece darle mucha importancia a sus síntomas). Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales normales, Hemiparesia 3/5 de MMII, resto de exploración neurológica normal. ACP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias:

Analítica: Leucocitos 15.200 (84%N 9%L 7%M); PCR 28. Resto normal.

ECG: Ritmo sinusal a 72 lpm, sin alteraciones de conducción ni de repolarización.

TC CEREBRAL realizado sin y con CIV: lesión parenquimatosa frontal derecha con realce de contraste periférico de 45 x 40 x 34 mm y marcado edema vasogénico circundante. Colapso parcial de ventrículo lateral derecho y desplazamiento de línea media hacia la izquierda de unos 10 mm:

caso 169 TC

Rx Tórax:  masa en LSD de unos 35 mm:

caso 169, Rx Torax

Diagnóstico de presunción: Neoplasia cerebral, metástasis de neoplasia pulmonar?. Los tumores cerebrales pueden ser primarios o metastásicos (pulmón, mama, melanoma, colon, de origen desconocido…). Los tumores primarios del cerebro rara vez se diseminan a otras áreas del cuerpo, pero pueden hacerlo a otras partes del cerebro y al eje espinal.

TTo en Urgencias: Dexametasona 15 mg IV; Omeprazol 20 mg IV; Levetiracetam 1000 mg IV.

Comentario: El paciente es Serbio, habla muy poco español, su acompañante hace de traductor, vive en una pensión, no tiene ningún familiar en España. Qué difícil trasmitir malas noticias!. Le digo: “en la TAC se ha detectado una lesión cerebral que precisa de estudios complementarios” pero no consigo un tono de voz tranquilizador, estoy convencido de que su pronóstico es nefasto.

Comentado con Neurocirugía y se traslada al paciente al H.U. Donostia. Estando ingresado se mantiene tto antiedema con corticoides. Al cabo de tres días presenta alteración de nivel de conciencia (deterioro rostrocaudal) y se decide Cirugía Urgente.

Afortunadamente para el paciente el diagnóstico de presunción es incorrecto.

A alguno de vosotros se le ocurre otro diagnóstico alternativo?

Nota añadida(13/02/2015): Otras exploraciones realizadas:

* TAC body: masa quística con pequeña cavitación en LSD y adenopatía hiliar derecha compatible como primera opción con neoplasia pulmonar.

* Broncoscopia: no patología ni en traquea ni en ambos bronquios hasta muy periféricamente, se realiza cepillado a distancia en los 2 orificios del apical del LSD con postlavado para estudio micro y AP -> negativo para células epiteliales malignas; marcado componente inflamatorio agudo; Cultivo negativo.

* RNM: gran lesión intraxial frontal paramedial derecha, bien delimitada de 4,5 x 3,5 x 5,2 cm que presenta una captación de contraste en forma de anillo homogéneo y la porción central hiperintensa T1, hiperintensa T2, con importante restricción de difusión. Se rodea de edema vasogénico que ejerce un efecto de masa sobre VL derecho, cuerpo calloso y desplaza la línea media. El estudio de perfusión demuestra valores altos de RCBV en todas las determinaciones realizadas en el anillo de captación.

CONTINUACIÓN DEL CASO

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11 respuestas a CASO 169: Hemiparesia de 2 días de evolución, tras episodio de crisis convulsiva

  1. Maria dijo:

    Neo cerebral y absceso pulmonar
    Gracias, os echaba de menos…..

  2. ykurnat dijo:

    En Ucrania en su tiempo estaba viendo muchos casos de tuberculosis, así que tuberculosis cerebro/pulmonar)))

  3. Josu Abecia dijo:

    Hola María, gracias por tu comentario: “echarnos de menos”.
    Estos días de viaje he comprobado que se puede vivir: sin ordenador, sin televisión, sin móvil, etc… Realmente una experiencia apasionante, liberadora.

    Ykurnat: estudio de TBC negativo; HIV negativo.

  4. Orestes Garcia A. dijo:

    De no ser un carcinoma de pulmón con metástasis cerebral, valor la hidatidos.

  5. silvia dijo:

    si…algo infeccioso…hidatidosis o un hongo…

  6. rebeldesincausa dijo:

    Creo que se trata de un tuberculoma cerebral, con foco primario pulmonar. Liquido cefalorraquídeo podría sacarnos de duda entre otras pruebas..

  7. Josu Abecia dijo:

    Estimado Rebeldesincausa: hacer una PL (punción lumbar) para analizar el LCR, a un paciente con LOE (lesión ocupante de espacio) y signos de HIC (hipertensión endocraneal) = deterioro de nivel de conciencia, vómitos, cefalea… deterioro rostrocaudal es un PECADO MORTAL.
    Según va saliendo (gota a gota) el líquido cefalorraquídeo por el catéter de punción provocaremos la HERNIACIÓN del cerebro (III par) o del tronco.
    No lo olvides: no se recomienda.

    Hola Silvia y Orestes: las larvas de la HIDATIDOSIS forman QUISTES en el pulmón y en el hígado, también en el encéfalo y otros lugares pero la imagen radiológica es muy diferente.

    Me gusta la radiología pero la mayoría de las veces me salto la descripción del radiólogo y me quedo con su conclusión final; si tengo tiempo y ganas echo un vistazo a las imágenes y contrasto mi escaso nivel de competencia radiológica.
    Cierro el proceso, compartiendo con vosotros mis propias limitaciones en este difícil ARTE de la MEDICINA.

  8. Mamen dijo:

    La historia clínica no puede ser detallada por el idioma, creo que algo se nos escapa por ahí.
    Pienso que podría estar relacionado con algún típo de micosis.
    De todas formas , el caso es muy interesante.
    Muchas gracias Jesus! eres un excelente médico, te admiro mucho!!

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Mamen: gracias por el elogio.

      Respecto a mi grado de excelencia te cuento una anécdota de hace años:

      A las 5 de la madrugada me avisan por una paciente de unos 67 años con vómitos y dolor abdominal.
      El aviso me cogió dormido, me mojé la cara para espabilarme.
      Me presenté despeinado y medio zombi.
      El cuadro impresionaba de cólico biliar.
      Mientras la paciente intentaba contarme que acababa de volver de vacaciones en Benidorm y que estando allí fue atendida por un cuadro similar, yo le interrumpía preguntándole por la fiebre.
      -“Ya le he dicho que no!, es la tercera vez que me lo pregunta”.
      Le puse analgesia y se quedó en observación pendiente de Ecografía.

      Por la mañana, después de darme un ducha, volví a ver a la paciente y le pregunté por su estado.
      -“Ya no tengo dolor pero estoy muy enfadada. Esta madrugada me ha atendido un médico con los pelos en punta que no me dejaba hablar y continuamente me preguntaba si tenía fiebre”.
      -“Ese médico era yo mismo”.
      -“Pues mire doctor, en Benidorm, me atendió un enfermero negro que era majísimo, tenía la piel negra pero no negro el corazón como usted”.

      De nada sirvieron mis excusas, se sentía muy ofendida, fijo que con razón. Bueno no creo que mi corazón sea de “color negro”, supongo que será de color rojo oscuro, “color carne”, como el de todos.

      No siempre es fácil mantener un nivel de EMPATÍA adecuado y mucho menos cuando estás cansado. Ser un buen profesional lleva consigo hacer sentir al paciente que le escuchas, que le entiendes. Le miras a los ojos y le dejas hablar sin interrumpirle. Pasado un tiempo X su discurso se agota y llega tu tiempo: le comentas tu impresión diagnóstica, las pruebas que se le van a realizar, el tratamiento y una aproximación de los tiempos de demora, etc, etc… Ese acercamiento empático es terapéutico. El efecto de la analgesia se verá reforzado al decirle: “pasados 15 minutos, el dolor se va aliviar”.

      Me llama la atención la aseveración de la paciente: “un enfermero NEGRO, que era majísimo”, pienso pa mis adentros: “dando por hecho que es raro que un NEGRO pueda ser enfermero cualificado, y además simpático”.
      Sé que es un horror, pero mentiría si no reconociera ciertos prejuicios en el trato con determinados grupos poblacionales.
      Respecto a los NEGROS es una discriminación positiva: me caen bien, me gusta como visten: sus colores, como bailan, como sonríen: enseñando su blanca dentadura contrastada por el negro de su piel, sus labios sin botox = toxina botulínica.
      Me gustan también los asiáticos, sus refinados modales, su contención emocional.
      Hay gente que no me gusta, sea blanca, negra, amarilla, roja o verde. A veces no puedo evitar que se me note aunque lo intente -> ERROR.

  9. DONELLA FLORENCE dijo:

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