CASO 170: DISECCIÓN AÓRTICA

Varón de 76 años acude por dolor torácico, muy intenso,  irradiado a cuello, mandíbula y posteriormente a región inguinal izquierda de 1 hora de evolución. No HTA, ni antecedentes personales relevantes. No tto habitual.

Exploración general: impresiona de gravedad, muy inquieto por el dolor, taquipneico con SO2 98%. PA: 140/32 en brazo izquierdo y 78/29 en brazo derecho. Fc 55 lpm. ACP: normal. Abdomen: normal. EEII: palidez en pierna izquierda con ausencia de pulsos.

Exploraciones complementarias:

ECG, Analítica y Rx de Tórax: sin alteraciones significativas.

AngioTAC AORTA Torácica: Disección de aorta ascendente que se extiende a aorta torácica descendente. Tronco braquicefálico derecho con afectación de carótida común derecha y afectación del origen de carótida izquierda.

DISECCION AORTA tipo A

Disección de aorta ascendente (Stanford A).

carotida derecha y tronco braquicefálico

Izda: Afectación de carótida común derecha. Dcha: La afectación del tronco braquicefálico derecho justifica la disminución de la PA en el brazo derecho.

Cayado y descendente

Izda: Afectación del cayado. Dcha: Extensión a aorta descendente (DeBakey tipo I).

Tratamiento en urgencias: Cloruro Mórfico en bolos hasta un total de 20 mg IV.

* La disección de aorta ascendente (Stanford A) es candidata a CIRUGÍA, por ello se comenta el caso con el Sº de cirugía cardiovascular y se decide su traslado.

– Estando a la espera de la ambulancia medicalizada para su traslado, el paciente presenta parálisis facial izquierda, pérdida de conciencia y seguidamente parada cardiorrespiratoria con disociación electromecánica. Tras 20 minutos de maniobras de RCP no recupera pulso. Asistolia. EXITUS.

Juicio diagnóstico:

– Disección de aorta ascendente (Stanford A), cayado, tronco braquicefálico derecho con afectación de carótida común derecha y origen de la carótida izquierda; se extiende a aorta descendente (DeBakey tipo I) con probable afectación de iliaca externa izquierda.

– Ictus carotídeo derecho.

– Exitus.

Abordaje en urgencias de una disección aórtica (hacer clic aquí para acceder):  El tratamiento inicial de la disección aórtica consiste en controlar la presión arterial y el dolor. Control del dolor con Morfina IV. Si HTA: LABETALOL vs (Nitroprusiato + Propanolol).

1) La afectación de la aorta ascendente (Stanford A) requiere cirugía,

2) La disección de la aorta descendente sin afectación de la a. ascendente (Stanford B) precisa abordaje médico en ausencia de complicaciones.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/aaa.png?w=640

* Pregunta 88 del examen MIR 2013:

Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de Stanford) en situación inestable (dolor precordial agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad intensa), indique el estudio diagnóstico pertinente para confirmar el diagnóstico e identificar los detalles anatómicos previo a la cirugía.

  1. Tomografia computarizada.
  2. Ecocardiografia transesofágica.
  3. Ecocardiografia transtorácica.
  4. Resonancia magnética.
  5. Aortografía.

.

* Pregunta 227 del exámen MIR 2015:
El síndrome aórtico agudo incluye entidades como la disección aórtica, el hematoma intramural aórtico y la úlcera aterosclerótica penetrante. Respecto a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de esta entidad, señale la afirmación CORRECTA:

  1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta patología se establece rutinariamente mediante arteriografía percutánea.
  2. La tomografía computarizada no es una buena técnica de imagen para su diagnóstico.
  3. Las técnicas ecocardiográficas no suelen aportar datos de interés en el diagnóstico y estudio de estas entidades nosológicas.
  4. Se considera disección o hematoma intramural aórtico tipo A de Stanford cuando está afectada la aorta ascendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión o su extensión.
  5. La indicación quirúrgica de una disección aórtica es independiente de la afectación de la aorta ascendente.

 

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4 respuestas a CASO 170: DISECCIÓN AÓRTICA

  1. David F. dijo:

    Muchas gracias por compartir el caso.
    Respuestas a las preguntas: 88 -> 1? y 227 -> 4?
    D.E.P.

  2. El caso me lo comentó, hace unos días, un compañero: Ion Iribar, en el cambio de guardia. No tenía buena cara, estaba cansado y triste por el desenlace.

  3. Carlos Arturo castaneda lopez dijo:

    Quisiera hacer una pregunta fuera de contexto en parada cardiorrespiratoria: una persona con actividad eléctrica sin pulso cuanto tiempo de reanimación cardiopulmonar deb de darse. Atentamente Dr Castañeda

  4. Hola Dr Castañeda. Interesante pregunta

    CUÁNDO DEBEMOS SUSPENDER LA RCP?
    – Cuando habiéndose iniciado la RCP sin éxito se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP.
    – Cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca, que la parada cardíaca se ha producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad incurable.
    – Cuando habiéndose iniciado sin éxito la RCP, se confirma de forma indiscutible, que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicación con barbitúricos).
    – Cuando el médico responsable de la resucitación considere la parada cardíaca como irreversible por la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (asistolia), a pesar de la aplicación adecuada y continuada de la RCP avanzada durante un mínimo de 15 minutos, excepto en situaciones de hipotermia, en que de forma genérica no debe plantearse la suspensión de la RCP hasta que se haya alcanzado una temperatura central suficiente (más de 35º), “un muerto frío no está muerto hasta que está caliente”. No debe abandonarse a ningún paciente con PCR en forma de FV/TVSP.

    * En la ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO, la RCP se debe de mantener en tanto exista dicha actividad (se excluye de su definición: patrones agónicos lentos con QRS anchos al final de PCR prolongados).

    Sus causas deberían ser rápidamente reconocidas y tratadas:

    – Las causas no cardiacas incluyen la hipovolemia severa y la obstrucción a la circulación (embolia pulmonar masiva, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión). Generalmente se presentan como taquicardia sinusal y luego bradicardia sinusal, actividad eléctrica sin pulso y asistolía si no se resuelve la causa. La contractibilidad cardiaca es normal o disminuida, pero el corazón es generalmente capaz de generar una pequeña presión de pulso (diferencia entre sistólica y diastólica) y volver a función normal si se resuelve la causa.

    – Las causas cardiacas pueden ser primarias (cuando la actividad eléctrica sin pulso es el ritmo inicial del PCR) o secundarias (cuando ocurre a continuación de una fibrilación o taquicardia ventricular). La causa más frecuente es la oclusión coronaria aguda.

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