ANEURISMA de AORTA

Este Blog es fundamentalmente una recopilación de casos clínicos, seleccionados de la actividad del Sº de Urgencias del Hospital Bidasoa. Algunos de los datos de los pacientes están modificados para así preservar la confidencialidad, intentando siempre no artefactar el contenido de cada caso, haciendo especial énfasis en la dificultad diagnóstica de los mismos, en la incertidumbre, en los errores…

CASO 170: Varón de 76 años con intenso dolor torácico irradiado a cuello, mandíbula y posteriormente a región inguinal izquierda de 1 hora de evolución. A la exploración llama la atención  la diferencia de PA en ambos brazos: 140/32 en ESI y 78/29 en ESD con pulso radial derecho muy débil. Palidez en pierna izquierda con ausencia de pulsos.

AngioTAC AORTA Torácica: Disección de aorta ascendente (Stanford A) que se extiende a aorta torácica descendente (DeBakey I). Tronco braquicefálico derecho con afectación de carótida común derecha y afectación del origen de carótida izquierda:

DISECCION AORTA tipo A

a la espera de la ambulancia para su traslado al Sº de Cirugía Cardiovascular, el paciente presenta parálisis facial izquierda y pérdida de conciencia con Parada Cardiorrespiratoria, que no responde a maniobras de Reanimación Cardio-Pulmonar. EXITUS.

CASO 164: Varón de 48 años, HTA sin tto, consumidor ocasional de cocaína, con intenso dolor torácico irradiado a región dorso lumbar.

AngioTAC de AORTA: DISECCIÓN AÓRTICA tipo B (Stanford), que se origina inmediatamente distal al origen de la art subclavia izda y se extiende hasta la porción distal de ambas arterias iliacas comunes, afectando el origen de la arteria iliaca externa derecha. La disección  afecta al origen de la arteria renal derecha. (DeBakey tipo III)

DISECCIÓN A

PA 245/132 mmHg. Tras dificultoso control de PA se realiza TEVAR (reparación endovascular torácica) y se coloca endoprótesis. TAC de control:

CASO 164 TEVAR

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CASO 65: Varón de 49 años, HTA sin tto, refiere intenso dolor retroesternal de una hora de evolución que irradia a cuello. A la exploración TA 80/40, muy afectado por el dolor,  ausencia de pulsos radiales con signos de isquemia en dedos de la mano derecha. Pulso femoral derecho y pedio palpables. Pulso femoral izquierdo ausente. AngioTAC: Disección aórtica tipo A de Stanford, tipo I DeBakey, con origen en la raíz de la aorta, y que llega hasta ambas arterias ilíacas primitivas:

Traslado a CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: el paciente es intervenido quirúrgicamente.

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CASO 21: mujer de 83 años, HTA, con dolor torácico irradiado a mandíbula dcha. PA: 182/99. AngioTAC: Disección de Aorta ascendente tipo A de Stanford, Debakey tipo II.

Fue tratada con opiaceos para el control del dolor y con LABETALOL para control de HTA. Se le envió a Cirugía Cardiovascular. Fue intervenida y a día de hoy está en su casa.

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CASO 122: Mujer de 29 años en estudio por su Médico de AP por cuadros de infección respiratoria de repetición de varios años de evolución. Se realiza Rx de Tórax AP y L: tumoración de bordes lisos en mediastino superior. Parénquima pulmonar normal:

Rx Tórax

La TAC confirma que se trata de un ANEURISMA del CAYADO de la AORTA. Se realiza CIRUGÍA programada.

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CASO 72: Varón de 61 años con fiebre (>38º) de 2 semanas de evolución, acompañada de afonía de inicio reciente,  esputos hemoptoicos y pérdida de peso, en tto inicialmente ante la sospecha de infección respiratotia, con Levofloxacino y posteriormente ante la persistencia de fiebre, celulitis y hemocultivo  POSITIVO a  ESTAFILOCOCO AUREUS con Ertapenem y Amoxi/clavulánico. Rx Tórax AP y L: masa LSI con desviación traqueal:

AngioTAC: aneurisma sacular bilobulado lateral al borde izquierdo del cayado aórtico con coágulo que lo circunda y cambios por fibrosis perianeurismática. Cambios por neumonitis aneurismática. -> ANEURISMA MICÓTICO= INFECCIOSO.

El paciente fallece tras hemoptisis masiva, estando a la espera de la llegada de la prótesis desde Barcelona para IQ, en tratamiento en esos momentos con Cloxacilina y Gentamicina.

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CASO 108:  varón de 91 años, acude por dolor abdominal, en región inguinal izquierda, y presíncope con dificultad en el lenguaje. TC Craneal normal. ECO (realizado por médico de urgencias): sospecha de aneurisma abdominal roto. TC Abdomino- pélvico: Aneurisma abdominal pararrenal de 7 cm con colección líquida pararrenal que desplaza al riñón izquierdo en relación a aneurisma roto:

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PA 60/50, se le administran 1.500 cc de SF + transfusión del primer concentrado hemático. Trasladado a Cirugía Vascular, se realiza con carácter de urgencia: exclusión de AAA (aneurisma de aorta abdominal) mediante endoprótesis aórtica.

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Comentario:  El SÍNDROME AÓRTICO AGUDO (SAA), está constituido por tres entidades: la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Su incidencia es de unos 30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales el 80% son disecciones, el 15% hematomas intramurales y el 5%, úlceras penetrantes. La aorta ascendente está afectada en el 60% de los casos (tipo A) y respetada en el 40% (tipo B).

El diagnóstico precoz de esta enfermedad es fundamental para mejorar el pronóstico, ya que la mortalidad de la evolución natural en las primeras 24 h es del 20% y a los 7 días, del 62%. Es importante identificar los signos y síntomas de la enfermedad. El dolor está presente en el 96% de los SAA. Hay varias características típicas de este dolor: a) es brusco y alcanza rápidamente su máxima intensidad; b) con frecuencia es lancinante y se localiza en la región centrotorácica, si está afectada la aorta ascendente, o en la región interescapular, si está afectada la aorta descendente, y c) puede ser migratorio en el 25% de los casos, o se irradia a las mandíbulas, el epigastrio, la región lumbar o las extremidades inferiores. Por otra parte, la presentación inicial con síncope es relativamente frecuente (15%). En más del 30% de los pacientes diagnosticados finalmente de SAA se sospechan inicialmente otras enfermedades, como un síndrome coronario agudo, una pericarditis, un embolismo pulmonar, una enfermedad osteoarticular de columna o incluso una colecistitis. Uno de los errores diagnósticos más trascendentes es confundir la disección de la aorta con un infarto de miocardio, sobre todo si se indica tratamiento trombolítico. Este error se realiza si no se tiene en cuenta que el electrocardiograma evidencia patrones de necrosis miocárdica en el 10% y signos de isquemia en el 15% de los casos. Por otra parte, aunque clásicamente se considera que la radiografía de tórax es siempre anormal, series recientes evidencian que puede ser estrictamente normal hasta en el 20% de los pacientes y que puede haber ensanchamiento mediastínico en el 60%.

Los antecedentes clínicos son importantes para sospechar un SAA, ya que el 75% de los pacientes es hipertenso, el 20% está previamente diagnosticado de otra enfermedad aórtica y cada vez se describen más casos asociados con valvulopatía aórtica o secundarios a iatrogenia. Por otra parte, algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos, nos deben hacer sospechar el SAA.

En la exploración física puede evidenciarse hipotensión severa o shock en el 15% de los casos, un soplo de regurgitación aórtica en el 40% de las disecciones tipo A y un déficit de pulsos en el 20% de los SAA8.

Diagnóstico: la TC es la técnica de imagen más utilizada (70%), principalmente por su gran disponibilidad, exactitud y rapidez. Su principal limitación es la presencia de insuficiencia renal. La ETE (ecografía tras esofágica) tiene ventajas sobre la TC en que permite identificar con más frecuencia la localización y el tamaño de la puerta de entrada, definir la dinámica de flujos de la verdadera y falsa luz, establecer los mecanismos y la gravedad de la insuficiencia aórtica y valorar la presencia de taponamiento y la función ventricular. No obstante, la ETE es inferior a la TC en la visualización de toda la aorta, el diagnóstico de sangrado periaórtico y la afectación de los troncos arteriales. Aunque la RM es la técnica más exacta para el diagnóstico del SAA, su uso está cuestionado en la fase aguda en pacientes con síntomas o con inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento: Los pacientes con disección aórtica deben recibir tratamiento inmediato para controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica < 110 mmHg. Para ello suele utilizarse sulfato de morfina y bloqueadores beta intravenosos (metoprolol, propanolol o labetalol). Si los bloqueadores beta están contraindicados se pueden usar antagonistas del calcio, como verapamilo o diltiazem intravenoso.

En la disección aórtica de tipo A debe indicarse tratamiento quirúrgico urgente, a menos que haya contraindicaciones formales, especialmente si se han establecido lesiones cerebrales o viscerales graves e irreversibles. El tratamiento quirúrgico consiste fundamentalmente en excluir la puerta de entrada de la disección, con sustitución de la aorta ascendente y el arco aórtico si es preciso. Si las lesiones anatómicas de la raíz son muy importantes, para evitar reintervenciones es mejor efectuar su sustitución completa con un tubo valvulado con reimplantación de las coronarias. En casos seleccionados de extensión de la disección a aorta descendente se combina la cirugía de la aorta ascendente y el tratamiento intravascular en la aorta descendente.

El tratamiento de la disección de tipo B no complicada es el control adecuado de la presión arterial y los factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando aparece alguna de las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente: inestabilidad hemodinámica, dolor intratable, expansión rápida del diámetro aórtico, hematoma mediastínico o periaórtico con signos de rotura inminente de la aorta, o la aparición de signos de mala perfusión de las ramas arteriales vitales. El tratamiento intravascular se ha desarrollado de forma importante. Los objetivos de este procedimiento son cerrar la puerta de entrada, excluir el flujo de la falsa luz y evitar la evolución hacia la dilatación aneurismática y la posterior rotura de la aorta; esta opción no es aconsejable en todos los casos, ya que cerca del 50% de los pacientes presenta una buena evolución a largo plazo.

Respecto al Aneurisma Abdominal, muchos son diagnósticados en fase asintomática de forma casual en estudios de imagen (ECO, TC), dependiendo de su mañano se indica tratamiento intravascular profiláctico. Su presentación aguda (rotura del aneurisma) tiene una alta mortalidad.

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