Continuación: Varón de 67 años, sin factores de riesgo cardiovascular, refiere palpitaciones y dolor precordial opresivo, irradiado a brazo izquierdo de media hora de evolución que se inicia estando dormido. ECG (1) con dolor:
Se administran 300 mg de AAS y 2 puff de Solinitrina sublingual; cede el dolor. ECG (2):
ECG (1): Flutter auricular con conducción variable, 2:1, y 3:1 (complejos 4º, 8º, 10º y 12º), con Fc 110 x´. Descenso de ST en cara anterior y lateral baja (V2-V6).
ECG (2): Flutter auricular con conducción 2:1. Rectificación del ST tras puff de SNT.
El ST en cara inferior (II, III y avF) NO está descendido = son las ondas F del flutter.
Etiquetado de SCASEST: se añade a la AAS administrada CLOPIDOGREL 600 mg y ENOXAPARINA 70 mg sc.
Seriación de enzimas cardíacos en zona gris -> pico de TnT: 48
Respecto al Flutter: se administra AMIODARONA IV: 300 mg (2 amp) diluidos en SG a pasar en 20 minutos seguidos de una perfusión (900 mg en 24 horas).
* La toxicidad de la Amiodarona le desvanca del puesto de antiarrítmico de primera elección en la mayoría de las situaciones. Se indica fundamentalmente en pacientes con cardiopatía estructural. Tiene cierta acción cardioversora (FA, Flutter, TV, TSVP) y ligero efecto betabloqueante que nos ayuda al control de Fc. Su acción es lenta. A la hora de frenar la Fc se indican los betabloqueantes o los calcioantagonistas salvo en situaciones de compromiso de la FEVI, Insuficiencia cardiaca aguda.
Estando ingresado en CMI: persistencia del flutter con Fc en torno a 150 x´ -> se decide CARDIOVERSIÓN ELECTRICA. El paciente recupera RITMO SINUSAL, estable.
Se mantiene ANTICOAGULACIÓN con ENOXAPARINA.
CORONARIOGRAFÍA: SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS.
JUICIO DIAGNÓSTICO: ANGINA HEMODINÁMICA, FLUTTER, Cardioversión a RS.
TTO AL ALTA: AMIODARONA y DABIGATRAN.
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Comentario: cuando hacemos un ECG a un paciente una de las primeras cuestiones es identificar las ONDAS P (Ritmo sinusal). El FLUTTER es una arritmia relativamente frecuente que a veces nos confunde: interpretando como P lo que en realidad son ondas F.
Dicho error tiene su trascendencia, ya que el flutter acompañado de factores de riesgo cardio-embólico (CHADVASc) es candidato a anticoagulación.
En este caso el CHADVASc es 1 (edad > 65 años). Cuestión que crea polémica: antiagreación vs anticoagulación o nada?. Y si se opta por anticoagulación -> qué anticoagulante?: «Sintron o los nuevos?».
La arritmicidad del ECG (1) crea confusión. El Flutter suele ser rítmico, con Fc en torno a 150 x´ por bloqueo 2:1. Pero la respuesta ventricular en el Flutter NO SIEMPRE ES RÍTMICA (bloqueo variable).
Por otro lado nuestra atención se centra en el llamativo descenso del ST en V2-V6 que se rectifica con Nitritos sublingales. OJO! las guías recomiendan PRECAUCIÓN en el uso de la NTG sublingual o en puffes si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. -> Si un paciente con dolor precordial está taquicárdico al administrar NTG: la vasodilatación producida elevará de forma refleja la Fc. Es evidente que si está hipotenso (no es el caso) acentuaremos su hipotensión, veremos palidecer al paciente, mareado con sudoración fría e incluso con síncope si se incorpora.
Y por último llama la atención del caso: acusar de ANGINA HEMODINÁMICA al paciente con una Fc de 110 x´en el ECG (1) y 122 x´en el ECG (2), sin antecedentes, ni clínica (sin edemas ni disnea, Rx Tórax normal) de insuficiencia cardiaca, lo cual le presupone una FEVI normal y de hecho así lo confirmó el Ecocardiograma realizado antes del alta.
Se me ocurre que del mismo modo que algunos médicos desconocemos ciertos conceptos de MEDICINA también algunos pacientes desconocen los fundamentos de la fisiopatología y se manifiestan como Dios les dio a entender y así no hay manera… (Pido disculpas por la licencia, es una costumbre arraigada «acusar a otros» de nuestras propias carencias).
URGENCIAS BIDASOA 
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