CASO 174: SEPSIS GRAVE en paciente esplenectomizado

* Se define como Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la presencia de 2 o más de las siguientes condiciones:

– Temperatura >38,5ºC, o <35ºC

– Frecuencia cardiaca >90 lpm

– Frecuencia respiratoria >20 rpm, o pCO2<32 mmHg

– Leucocitosis > 12.000,  Leucopenia <4.000, o >10% de cayados.

* Se define como SEPSIS el SRIS causado por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración.

* En general cuando hablamos de SEPSIS nos referimos a una infección grave, el caso que aquí se expone muestra esos criterios de gravedad = disfunción de órganos.

CASO 174: Varón de 33 años refiere cuadro de fiebre alta con escalofríos, nauseas y vómitos de repetición con diarrea acuosa sin productos patológicos y dolor abdominal de 4 horas de evolución.

Antecedentes personales: Esplenectomía tras accidente de tráfico en 2.009.

Exploración general: PA 71/35 mmHg. Fc 110 lpm. Tª 38,1ºC. SO2 90%. Afectado, febril, mal perfundido. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No lesiones cutáneas ni mucosas. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos, AP: normal. Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación difusa sin signos de peritonismo. Cicatriz de laparotomía.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 113 x´sin otras alteraciones.

Rx Tórax: no se aprecian signos de condensación ni de IC.

Analítica: Creatinina 1,66 / Procalcitonina 13,3 / Proteina C Reactiva 4,5 / Leucocitos 3.500 (Neutrófilos 80%, Cayados 13%) / INR 1,1 / Dímero D 9.273 / Gasometría arterial basal: pH 7,41; pO2 72; pCO2 25; Bicarbonato 16,2; SO2 96%.

Se cursan 2 Hemocultivos, Urocultivo y Coprocultivo.

Tratamiento recibido en urgencias:

– Paracetamol 1 g IV

– CEFTRIAXONA 2 g IV

– SUERO FISIOLÓGICO hasta un total de 3.000 cc -> persiste HIPOTENSIÓN.

– Se inicia perfusión con NORADRENALINA.

* Se traslada a CMI del H Donostia. SHOCK SEPTICO de probable origen intestinal en paciente esplenectomizado.

Evolución en CMI:

* Tratamieno antibiótico: PIPERACILINA-TAZOBACTAM + LINEZOLID. (se añaden también Corticoides IV)

* Fulminate progresión de criterios de gravedad (analítica repetida al cabo de 6 horas):

– Marcadores de Sepsis bacteriana: Procalcitonina 13,3 -> 99 / PCR 4,5 -> 114 / Leucocitos 3.500 -> 27.000 con desviación izquierda.

– Fracaso renal agudo: Creatinina 1,66 -> 2,34. Se inicia HDFVC con intención de depurar mediadores de sepsis.

– Afectación hepática: Bilirrubina 1,1 -> 3,8 / GPT 28 -> 81 / GOT 39 -> 176

– Coagulopatía INR 1,1 -> 2,3

Plaquetopenia: 115.000 -> 33.000 . Sangrado en puntos de punción -> trasfusión de plaquetas.

– Lesiones cutáneas en zonas de apoyo de brazos, pubis y cara anterior de rodillas y tibia (CID) que evolucionan a escaras necróticas.

– Insuficiencia respiratoria con afectación radiológica: ALI-SDRA (síndrome de distres respiratorio). PO2/FiO2: 110. Intubación y conexión a VMI (ventilación mecánica invasiva).  *Rx Tórax: a la izquierda el día del ingreso y a la derecha Rx del día posterior:

SDRA

– Inestabilidad hemodinámica con necesidad de apoyo vasoactivo con Noradrenalina. LACTATO 35-49. Persistencia de acidosis metabólica (Bicarbonato: 14) a pesar de aporte de bicarbonato desde el ingreso.

– TC: Infiltrados pulmonares bilaterales (SDRA). Esplenectomía. Engrosamiento de la pared del colon con cambios inflamatorios retroperitoneales y pequeña cantidad de líquido peritoneal en pelvis. COLITIS.

– Llegan los resultado de los cultivos. Urocultivo y coprocultivos negativos. Los 2 Hemocultivos +  STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (grupo B) -> se suspende Linezolid y se añade CLINDAMICINA a la Piperacilina-Tazobactam. Al cabo de dos semanas, dada su inesperada buena evolución se desescalona a Amoxicilina-Clavulánico.

Comentario: nuestro paciente estuvo muy cerca de la muerte pero afortunadamente se recuperó de su sepsis grave / fallo multiorgánico.

La extirpación quirúrgica o la disminución en la función del bazo (hipoesplenismo) producen un déficit inmunitario, con una especial predisposición a la infección bacteriémica grave por agentes encapsulados: Neumococo, Haemophylus influenzae tipo b (Hib), Meningococo… Por ello se indica su vacunación en esplenectomizados.

El STREPTOCOCCUS AGALACTIAE o estreptococo del grupo B (EGB) es un coco grampositivo que se puede encontrar en el aparato digestivo, urinario y genital de los adultos. Las sepsis secundarias a este agente son habitualmente descritas en el recién nacido con madre portadora del streptococo (SEPSIS NEONATAL por EGB).

La administración endovenosa de antibióticos intraparto a las gestantes portadoras de EGB, iniciada cuatro horas antes o más antes del nacimiento, es la única medida eficaz actualmente aceptada para interrumpir la transmisión vertical del EGB y evitar la sepsis neonatal. La administración de antibióticos durante la gestación resulta ineficaz para erradicar la colonización vaginal, ya que, al suprimir el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto.

En adultos este tipo de infección por EGB, con evolución a la sepsis es excepcional.

Las personas esplenectomizadas o con anesplenia congénita o funcional son más susceptibles de padecer infecciones bacterianas potencialmente graves, que en ocasiones adoptan un curso fulminante, con shock séptico de instauración rápida, coagulación intravascular diseminada y muerte. Hacer clic aquí para acceder al enlace: “prevención de la sepsis fulminante en pacientes esplenectomizados”.

Ver CASO 210: Meningitis + Absceso pulmonar con cultivo positivo (+++) Streptococo Agalactiae.

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