CASO 174 (2ª): SEPSIS GRAVE, SHOCK SÉPTICO.

CONTINUACIÓN: Varón de 33 años con cuadro de GEA (gastroenteritis aguda) de 4 horas de evolución que evoluciona de forma fulminante a Shock séptico con fallo multiorgánico.

Sepsis meningocócicaIrati Larraza, una R2 que atendió al paciente, se quedó perpleja al conocer su evolución.

Los pediatras saben bien que un niño con fiebre alta y petequias en progresión es un peligro (SEPSIS meningocócica).

Algunos médicos prescriben antibióticos en la mayoría de los procesos febriles que atienden; ello genera que sus pacientes se automediquen con antibióticos cuando tienen fiebre (muy mal). La presión antibiótica fomenta la resistencia de los gérmenes: SAMR (eStafilococo A. Meticilin Resistente), BLEE (Beta-Lactamasas de Espectro Extendido), Resistencia a Cefalosporinas e incluso a Carbapenemes, TBC multiresistente…

Por otro lado, menos frecuentemente, algunos médicos y pacientes se muestran reticentes al uso de antibióticos. Esta última opción es sin duda mucho más saludable ante procesos autolimitados (viriasis) pero hay situaciones en las que la administración precoz de antibióticos mejora el pronóstico de los pacientes (sepsis bacteriana).

CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE:

–  Fiebre > 39ºC rebelde a medicación antipirética.

– Rápido e intenso deterioro del estado general.

– Hipotensión: TAS < 90 mmHg o hipoperfusión periférica, relleno capilar > 2 seg.

– Alteración de nivel de conciencia, GCS < 14, Crisis Convulsiva.

– Acidosis metabólica. Hiperlactacidemia > 24 mg/dL ó > 3 mmol/L.

– Insuficiencia respiratoria pO2 < 60 en ancianos, ó < 75 en jóvenes; pO2/FiO2<300

– Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).

– Insuficiencia renal aguda: Creatinina > 2 mg/dL ó incremento de 0,5 sobre basal u Oliguria (< 0,5 ml/Kg/h durante al menos 2 horas).

– Afectación hepática: Ictericia, Bilirrubina > 2 mg/dL.

– Leucocitosis > 15.000, ó Leucopenia < 4.000, ó > 10-20% Cayados.

– Elevación de PCR > 20 mg/dL y PCT > 2 ng/mL.

– Coagulopatía: INR > 1.5; Plaquetopenia < 100.000/mm3; Diátesis hemorrágica (CID).

– Anemia Hb < 10 g/dL; Htc < 30%;  – Neotropenia < 1.000/mm3

– Otros: Na < 130; Rabdomiolisis; Hiperglucemia > 110 mg/dL en ausencia de diabetes…

– Enfermedades crónicas o debilitantes. Inmunosuprimidos. Ancianos. Embarazadas.

– Alta hospitalaria reciente, posibilidad de Infección Nosocomial.

– Sospecha de infección grave: Meningitis, Artritis, Empiema, Irritación Peritoneal…

* SHOCK SÉPTICO=  hipotensión inducida por la sepsis que no responde a fluidoterapia, (+/- 1500 ml de SF.) Se indica entonces  NORADRENALINA.

Este Blog de “URGENCIAS” pretende favorecer el aprendizaje de los MIR de Familia; en concreto en este caso que se expone, poner en evidencia los criterios de gravedad de la SEPSIS. Es relativamente sencillo diagnosticar un shock séptico ya establecido. Es más difícil intuir que un paciente con infección lo vaya a desarrollar. No siempre los pacientes muestran signos de alarma o a nosotros se nos pasan desapercibidos. Sin duda el tto antiobiótico, administrado precozmente, mejora el pronóstico de la sepsis. No olvidar que en situaciones de shock séptico es prioritario el soporte vital: sueroterapia, tto vasoactivo si precisa; tratamiento de la insuficiencia respiratoria: O2 suplementario, VMI si precisa; etc…Y paralelamente: tratamiento antibiótico.

Cuestiones: qué tto antibiótico se indica en situaciones de sepsis de origen:

1) respiratorio?

2) urinario?

3) intestinal?  (en este caso qué ATB hubieras elegido como 1ª opción)

4) cutáneo?

5) origen no determinado?

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5 respuestas a CASO 174 (2ª): SEPSIS GRAVE, SHOCK SÉPTICO.

  1. José Benito Leal García dijo:

    Comenzaría con Atb. amplio espectro antibacteriano.

  2. NP dijo:

    Shock séptico origen:

    1) Respiratorio:
    * Gérmenes–> Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella…….
    * ATB–> Varias alternativas, p ej: Cefalosporina de 3ª-4ª generación + Quinolona de 3ª generación (Ej: Ceftriaxona + Levofloxacino)

    2) Urinario:
    * Gérmenes–> Escherichia Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella…..
    * ATB–> Varias alternativas, p ej: Cefalosporina de 3ª-4ª generación

    3) Intestinal:
    * Gérmenes–> Escherichia Coli, Klebsiella, Enterococcus, ….
    * ATB–> Varias alternativas, p ej: Piperazilina-tazobactam.

    – En este caso, para el Streptococcus Agalactiae; una Penicilina (p ej: Ampicilina)

    4) Cutáneo:
    * Gérmenes–> Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A (S. pyogenes)……
    * ATB–> Amoxicilina-Clavulánico; ó Ceftriaxona + Clindamicina

    5) Origen indeterminado:
    * ATB–> Meropenem (Carbapenem activo frente a Pseudomona) + Vancomicina o Linezolid (activos frente a Gram positivos)

  3. Hola José Benito y estimada NP: intentar resumir el tto ATB en casos de Shock Séptico es complicado. Cada caso es singular.

    En Urgencias desconocemos el gérmen causal. No olvidaremos NUNCA extraer muestra para Hemocultivos (2) así como Urocultivo, cultivo de LCR, de líquido sinovial, esputo, frotis de exudado faringeo, PCR específicas, Serologías, etc, etc -> los resultados, el antibiograma, guiarán la modificación de las pautas ATB.

    Cuando un paciente con una infección se nos presenta HIPOTENSO y con criterios de gravedad no debemos perder tiempo:
    1º estabilización hemodinámica.
    2º muestras para cultivo.
    3º tto ATB precoz, empírico, por ejemplo: CEFTRIAXONA 1-2 g IV ó MEROPENEM 1-2 g IV.

    Repito cada caso es singular (Alergia a betalactámicos, Insuficiencia renal, Infección nosocomial, Inmunodeprimidos, Foco subsidiario de tto quirúrgico, etc, etc) pero es muy importante NO PERDER TIEMPO.
    Josu.

  4. EC dijo:

    En sepsis de origen:

    a) Respiratorio: lo más frecuente es pensar que se trata de infección 2ª a neumococo pero también puede ser debido a H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella, Coxiella burnetti, Chlamydia pneumoniae, SARM.

    En caso NAC: Ceftriaxona 2g i.v o 1g/12 i.v + Azitromicina 500mg i.v o Levofloxacino 500 mg i.v. En alérgicos a la penicilina: Levofloxacino 500 mg i.v.

    -En caso de sospecha de infección por pseudomona: asociar Tiperacilina/Tazobactam 4/0’5g/6 h i.v + levofloxacino 500 mg/12h i.v. Si alergia: Levofloxacino 500mgh/12h + amikacina 15mg/kg/dia i.v

    -En caso de neumonía necrotizante: Ceftriaxona 2g cada 14 h o 1g/12h i.v + Clindamicina 600-900 mg/8h i.v.

    -En neumonía aspirativa: Amoxicilina-clavulanico 1g/8 h i.v.

    NAC grave con sospecha de Pseudomona, o abscesos y alergia a penicilina, Clindamicina 600-900 mg/8h i.v + Gentamicina 5mg/kg/dia i.v

    b) Urinario: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Enterococcus, S. aureus

    -En Prostatitis aguda: Ceftriaxona 1g/24 i.v. Si alergia: Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v + Gentamicina 3mg/kg/24h i.v

    Pielonefritis aguda: etiología más común E. coli, Klebsiella, Proteus, Satph saprophyticus.
    Meropenem 1g/8h i.v + Amikacina 15 mg/kg/dia i.v. Si alergia: Ciprofloxacino 400/12h i.v + Amikacina 15mg/kg/24h i.v

    c) Intestinal: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E. coli, Yersinia, Giardia, Clostridium difficile, Anaerobios.
    Tiperacilina/Tazobactam 4/0’5g/8h i.v o Meropenem 1g/8h iv asociado o no a Amikacina 15mg/kg/24h i.v. Si alergia: Ciprofloxacino 400mg/12 i.v + Metronidazol 500mg/8h i.v

    d) Cutáneo: S. pyogenes, S. epidermidis, S. aureus, SARM, Clostridium.

    Celulitis necrotizante:Penicilina G sodica5 millones UI/6h i.v + Clindamicina 600mg/6h i.v

    -En Fascitis necrotizantes: Meropenem 1-2 g/8h i.v + Clindamicina 600-800 mg/6-8h iv. Si sospecha de SARM, asociar Vancomicina 15 mg/kg/12 i.v

    e) Origen indeterminado: Meropenem 1g/8h i.v + Vancomicina 30 mg/kg (una dosis) continuando con 15mg/kg/12 h i.v o Linezolid 600 mg/12 i.v. Si alergia a Penicilina: Ciprofloxacino 400/8h i.v + Amikacina 15-20mg/kg/dia en 1 o 2 dosis i.v + Linezolid 600 mg /12 h i.v

    Quizás me he extendido un poco, pero al final se acaba utilizando los mismos antibióticos (Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Tiperacilina/Tazobactam, Meropenem…) por lo menos de manera inicial (la 1ª hora de oro del tto de la sepsis) y luego ya nos da tiempo a pensar en asociar otro ATB.

  5. OK Elena, como bien dices en esa primera HORA DE ORO administramos un antiobiótico, a dosis plena
    y luego con tiempo pensamos en asociar otro ATB si lo vemos conveniente.
    Un afectuoso saludo.
    Josu.

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