CASO 175: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

Mujer de 57 años, HTA en tto con Olmesartan; Hipercolesterolemia en tto con Atorvastatina; Síndrome ansioso depresivo en tto con Escitalopram y Alprazolam. Refiere palpitaciones, disnea, y dolor torácico acompañado de mareo y sensación de angustia de 3 horas de evolución. Se ha tomado 0,5 mg de Alprazolam sin mejoría.

Exploración general: buen estado general con importante componente de angustia. PA 116/80 mmHg  Fc 146 lpm SO2 99%. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal. ECG:

CASO 175

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 151 x´, descenso de ST en probable relación con la frecuencia cardiaca. (TSV?)

1) MANIOBRAS VAGALES -> no efectivas.

2) ADENOSINA 6 mg en bolo IV -> Tras unos segundos de disconfort salta a RS:

caso 174, ADENOSINA

caso 175 RS

Se deja en observación, se mantiene estable en Rítmo Sinusal. Alta, cita con Cardiología.

Juicio Diagnóstico: Taquicardia supraventricular paroxística.

Comentario: este es un caso típico: mujer con antecendentes de palpitaciones etiquetadas de ansiedad. La respuesta a la ADENOSINA confirma que se trata de una taquicardia por REENTRADA. La más frecuente es la reentrada INTRANODAL. En su nodo AV hay dos tipos de vías: una lenta y otra rápida. Un extrasístole llega al nodo y conduce por la vía lenta al estar la vía rápida en periodo refractario. El estímulo llega al ventrículo (QRS estrecho). En el nodo AV se produce la REENTRADA:  el estímulo sube por la vía rápida (recuperada de su periodo refractario) y vuelve a bajar por la vía lenta. En ocasiones se visualizan ONDAS P RETRÓGRADAS: muescas pegadas al QRS, positivas en aVR y negativas en el resto de derivaciones, en V1 suelen ser positivas. (En este caso no se ven, al estar incluidas en el QRS).

Este es el mecanismo más frecuente de reentrada intranodal.

El tto definitivo es la ABLACIÓN de la vía lenta y evitar así la reentrada.

La mayoría de nosotros hemos oido hablar del WPW y nos asusta. Algunas taquicardias supraventriculares por reentrada son medidas por VIAS ACCESORIAS. La mayoría de las veces se manifiestan como Taquicardias rítmicas de QRS estrecho (conducción ortodrómica) y su manejo es el mismo que el de las reentradas intranodales: maniobras vagales -> Adenosina y si no fueran efectivas: Calcioantagonistas o Betabloqueantes; Cardioversión si el paciente está inestable hemodinámicamente.

En muy raras ocasiones la reentrada por vías accesorias circula por el nodo de forma antidrómica -> el ECG mostrará un QRS ancho que nos puede confundir con una TV. En estos casos asi como en la FA conducida por vía accesoria (arrítmica, QRS con onda delta) se contraindican los frenadores del nodo AV ya que puden acelerar la conducción por la vía accesoria. En la mayoría de estos casos (QRS ancho) se indica cardioversión.

Resumiendo: si un paciente se nos presenta con una taquicardia rítmica de QRS estrecho sin ondas P sinusales -> pensaremos en una TSVP -> maniobras vagales -> Adenosina…

1)Si salta a rítmo sinusal la etiquetamos de TSV por reentrada. La mayoría son intranodales pero no lo podremos asegurar sin un estudio electrofisiológico.

2)En casos de Flutter Auricular o de Taquicardia Auricular el bloqueo transitorio del nodo AV por las maniobras vagales o la adenosina nos permite ver las ondas F o las ondas P´. Pasado el efecto la taquicardia vuelve. Entonces nos planteamos control de la frecuencia cardiaca con Calcioantagonistas o Betabloqueantes.

Es importante identificar el FLUTTER e indicar ANTICOAGULACIÓN si existen factores de riesgo embolígeno (CHADS2) y el riesgo hemorrágico no es alto (HAS BLED).

La TAQUICARDIA AURICULAR se diferencia del Flutter en que las ondas P´ están separadas por intérvalos isoeléctricos a difencia de las ondas F (suben y bajan). Me llama la atención no haber registrado en este blog ninguna Taquicardia Auricular.  Quizás se deba a que no hemos sido capaces de diagnosticarlas. (no son tan raras).

Estimados colegas del H. Bidasoa, si veis alguna me lo comentáis. Gracias.

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