CASO 178: mujer con DISNEA de 3 días de evolución

Mujer de 72 años acude por disnea de 3 días de evolución. No síntomas de infección respiratoria ni de insuficiencia cardiaca. Hace 10 días fue atendida por esguince leve de LLE de tobillo izquierdo. Se le puso una venda y se le recomendó reposo articular.

Antecedentes personales: Policitemia vera en tto con Hidroxicarbamida y AAS.

Exploración general: Tª 36ºC. PA 105/85 mmHg. Fc 104 lpm. SO2 91% (O2 suplementario en GN a 3L/m) Fr 25 rpm con moderado trabajo respiratorio. Consciente y orientada, bien hidratada, mal perfundida con relleno capilar > 2 segundos. Normocoloreada. IY +/+++. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando sin dolor ni defensa, reflujo hepato yugular (+). EEII: leves edemas distales sin signos aparentes de TVP.

Exploraciones complementarias: ECG y Rx de Tórax:

CASO 178 TEP

Caso 178

Analítica: Glucosa 134 / Creatinina 1.25 / Urea 145 / Na 146 / K 5.7 / Pro BNP 21710 / Troponina T u 145 / PCR  10.5 / Hb 12.9 / Htc 42.4 / VCM 93.6 / Plaquetas 366 / Leucocitos 11.900 con fórmula normal / INR 1.43 / Dímero D 9582 / Gasometría arterial (FiO2 32%): pH 7.36  pO2 66 pCO2 24 Bicarbonato 13.6 SO2 91.8% -> Hipoxemia con acidosis metabólica (bicarbonato bajo) compensada por alcalosis respiratoria (pCO2 baja).

Comentario: llama la atención la elevación de ProBNP sin signos en Rx Tórax de fallo izquierdo. Hilios pulmonares prominentes y dudosa veladura de seno costofrénico derecho. Elevación de Troponina, ECG con taquicardia sinusal y T invertidas en cara inferior (II, III y aVF) y cara anterior (V3-V6). Dímero D también elevado.

* Disnea sin clínica de infección respiratoria, con Taquicardia y Taquipnea, Hipoxemia con CO2 baja, con Rx Tórax casi normal nos hacen pensar en TEP. Así lo confirma el ANGIOTAC: embolismo pulmonar masivo afectando a ambas arterias pulmonares principales, arterias lobares superior, media e inferior derechas y ramas segmentarias de las mismas. En el árbol arterial izquierdo afectación múltiple de arterias segmentarias del lóbulo superior e inferior. Opacificación y dilatación de venas suprahepáticas, aumento de volumen ventricular derecho y leve incremento en calibre de arteria pulmonar sugiriendo disfunción ventricular derecha. Mínimo derrame pleural derecho.

Trombo en art pulmonar dcha

TEP bilateral

VD dilatado

Juicio diagnóstico: TEP masivo con disfunción de VD.

.

Cuestiones:La enfermedad tromboembólica venosa (TVP y/o TEP) no es una rareza ni mucho menos. No siempre da la cara : dolor, calor local y edema unilateral; disnea súbita con patrón en ECG de SI-QIII-TIII o signos de sobrecarga de VD con T (-) en precordiales derechas, etc.. Personalmente tengo la sensación de que cuando la sospecho (escala de Wells, dímero alto, etc…) el eco-doppler o el angio-TC torácico es negativo y otras veces se nos pasan desapercibidas o su diagnóstico es casual: hallazgo de hipertensión pulmonar en el ecocardio, estudio de derrame pleural, etc…Síncope en paciente joven en tto con anticonceptivos; Dolor costal en paciente encamado o con una venda o yeso en el pie… Disnea súbita, qué fácil: no siempre es así. El tema tiene su importancia: un TEP MASIVO con inestabilidad hemodicamica tiene alta mortalidad. Una TVP o un TEP oligosintomáticos se nos pueden pasar inadvertidos. La ANTICOAGULACIÓN previene su recidiva.

Nuestra paciente tiene mala pinta. Han pasado 2 horas desde su llegada. Hipotensa, PA 90/70 mmHg. Taquicárdica, Fc 110 lpm. Taquipneica, Fr 29 rpm. SO2 94% con O2 suplementario en ventimax al 34%.

– Qué hacemos? Anticoagulación con HBPM -> ENOXAPARINA sc. 1 mg/Kg/12 horas?

– y la HIPOTENSIÓN? -> Suero Fisiológico a chorro + Noradrenalina en perfusión?

TEP + inestabilidad hemodinámica y/o disfunción de VD = ????

VER EVOLUCIÓN

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2 respuestas a CASO 178: mujer con DISNEA de 3 días de evolución

  1. achilvi dijo:

    Pondría una vía venosa central para controlar presion venosa central y posteriormente iniciaría tratamiento con heparina sodica (la ventaja es que el antídoto en la vitamina K), puesto que por el tiempo de evolución, no estaría indicada la fibrinolisis. Para la hipotension, iniciaría tratamiento con fisio o chorro, controlando tension arterial, diuresis y PVC. Si sigue en shock, iniciaría posteriormente perfusión de dopamina, a dosis alfa, menos vasoconstrictor periférico que la noradrenalina.

    • Gracias “achilvi” por tu comentario.
      Permíteme varias matizaciones.
      A día de hoy la monitorización de la presión venosa central no se realiza rutinariamente (salvo excepciones).
      El ecocardiagrama: informa de la FE del VI y del VD.
      La presencia de INGURGITACIÓN YUGULAR nos informa de PVC elevada. Si a eso le añadimos ProBNP y TnT elevadas junto a la imagen de dilatación de VD podemos concluir que el aporte de líquidos puede no ser suficiente. Necesita algo más. … -> INOTROPOS?

      La Dopamina es una vieja conocida, pero en la actualidad NO se indica.
      Se prefiere el uso de la DOBUTAMINA añadida a NORADRENALINA.

      Coincido +/- en tu planteamiento: “por el tiempo de evolución, no estaría indicada la fibrinolisis“. Pero si nuestra paciente con TEP, se muestra hipotensa, mal perfundida, con IY +/+++, con ProBNP y TnT elevado, con imagen de dilatación de VD: malamente la infusión de Suero Fisiológico o la Dopamina puede resolver su problema. Se trata de un Shock cardiogénico de VD obstructivo (Trombos en arteria pulmonar).
      ANTICOAGULACIÓN SÍ.
      Algo más?.

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