CASO 178 (2ª): TEP MASIVO con disfunción de VD.

Evolución del caso 178: Mujer de 72 años con disnea de 3 días de evolución. A la exploración: afectada, mal perfundida (PA 105/85), taquicárdica (104 x´), Taquipneica (25 x´) con aumento de trabajo respiratorio. SO2 91% (O2 suplementario en GN a 3L/m). Ingurgitación yugular (+).

En la analítica destaca elevación de Pro-BNP: 21710, Troponina T: 145Dímero D: 9582 . Gasometría arterial (FiO2 32%): pH 7.36  pO2 66 pCO2 24 Bicarbonato 13.6 SO2 91.8% = Hipoxemia con hipocapnia. Acidosis metabólica en relación con la hipoperfusión (lactato probablemente elevado)

AngioTC Torácico: embolismo pulmonar masivo con disfunción de ventrículo derecho.

* Traslado a CMI del H Donostia: se realiza cateterismo derecho. Se administra Heparina no fraccionada (HNF) y Tecneteplase (TNK) local y se procede a fragmentación de trombo con guía J 0.035″. Se avanza catéter JR 3.5 guía 8F, aspirándose gran cantidad de trombo. A pesar de ello estando en el laboratorio de hemodinámica, la paciente presenta deterioro respiratorio y hemodicámico severo, precisando IOT y maniobras de resucitación avanzada. Tras 30 minutos se decide suspender la RCP. EXITUS.

Comentario: Tanto en la TVP como en el TEP se indica ANTICOAGULACIÓN, en general se utilizan las HBPM (heparina de bajo peso molecular) y ACO (anticoagulantes orales). Los anticoagulantes no disuelven los trombos ya formados, sí evitan su progresión.

Si el TEP se manifiesta inestable: hipotensión, con signos de disfunción de VD se indica FIBRINOLISIS: sistémica, o local como en este caso. EMBOLECTOMÍA mecánica…

EPIDEMIOLOGÍA de la TROMBOEMBOLIA VENOSA = TVP/TEP

• Es la tercera causa de muerte  cardiovascular luego de la cardiopatía isquémica y el ictus.

• La incidencia anual de TEP en la población general se ha estimado en +/- 100 casos cada 100.000 habitantes. 1 caso por cada 1.000 habitantes al año.

• Un estudio realizado en Malmö (Suecia) reconoció una prevalencia de 22,8 % para TEP en las necropsias de la población general.

• El TEP es responsable del 5 al 10 % de las muertes intrahospitalarias.

• Los estudios necrópsicos de pacientes internados reconocen una incidencia de TEP entre 10 y 30 % en esta población, con más de la mitad de los casos no sospechados ni diagnosticados pre-mortem, pese a haber sido la causa de la muerte o un factor concurrente importante.

• Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clínicamente. Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos.

• La TVP puede prevenirse en los pacientes en situaciones de riesgo, reduciéndose la probabilidad de sus complicaciones y mortalidad.

• El diagnóstico y tratamiento precoces reducen la mortalidad temprana en forma importante.

FACTORES de RIESGO:

Inmovilización, por ejemplo: tras una cirugía o un traumatismo. Encamamiento.

– Fracturas de extremidades inferiores. Parálisis de EEII.

Cirugía Traumatológica, Gine, Urológica, etc..

– Uso de anticonceptivos orales.

Obesidad. Viajes prolongados.

Embarazo, Parto – puerperio.

Cáncer. (El TEP puede ser su primera manifestación)

Hipercoagulabilidad congénita (factor V de Leiden, mutación en la Protrombina, déficit de Proteínas C o S, déficit de Antitrombina III, altos niveles de Homocisteína) o adquirida (Anticuerpos antifosfolípidos, Enfermedades renales, Hemoglobinuria paroxística nocturna…).

– Trombosis venosa superficial, Varices, Antecedentes de TVP o TEP, Policitemia vera, etc…

La Escala de Wells y la de Ginebra son escalas de probabilidad clínica en la tromboembolia pulmonar (TEP) pretest (antes de realización de pruebas si las precisa).

En nuestra paciente en ambas escalas -> probabilidad clínica INTERMEDIA.

Y eso qué quiere decir? -> Si el dímero D es positivo -> realizar AngioTC Tóracico.

Si la probabilidad fuera ALTA -> directamente, realizar AngioTC.

Si probabilidad BAJA y Dímero D negativo -> excluye TEP, razonablemente.

En nuestro medio el angioTC y el ecodoppler son las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de TEP y TVP. La anticoagulación su tratamiento.

En la sospecha de TEP inestable los resultados del Ecocardigrama pueden ser suficientes para la toma de decisiones.

Un error muy frecuente que yo suelo cometer es solicitar Dímero D en pacientes con Disnea o Síncope sin haber valorado antes la probabilidad clínica de TEP.

Si el Dímero D es negativo -> perfecto! Su valor predictivo negativo es muy alto => siendo negativo la probabilidad de TEP o TVP es muy baja.

Pero el problema es qué hacer con un resultado de Dímero D positivo en un paciente con baja probabilidad clínica de TEP. Su valor predictivo positivo es bajo => muchos pacientes con Dímero D elevado no tienen TEP ni TVP. Se me pasa por la cabeza llamar a laboratorio y pedirles que borren del informe la petición del Dímero. Afortunadamente eso no se puede hacer. Es un ERROR solicitar una prueba y no saber manejar su resultado, esto puede generar YATROGENIA.

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