CASO 179: SÍNCOPE con ECG alterado.

Preámbulo: Síncope + ECG alterado = probable síncope cardiogénico

CASO: Mujer de 75 años acude traída en ambulancia, por cuadro de síncope con pródromos, de un minuto de duración, con relajación de esfínteres y sin movimientos anormales ni estupor postcrítico. No refiere dolor torácico, disnea ni palpitaciones. Acude recuperada. Su ECG: ACxFA (la presencia de 3 o más EV seguidos sugieren TV):

CASO 179; ECG 1

Antecedentes personales: HTA / Dislipemia / FA paroxística, Ecocardio en Feb-2014, estando en ritmo sinusal: IM ligera-moderada. FEVI normal.

Tratamiento habitual: Olmesartán 40 mg. Pravastatina 20 mg. Sintrom.

Exploración general: PA 110/70 mmHg. FC 110 lpm. SO2 96% Tª 36.5ºC. Buen estado general, consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, normocoloreada, eupneica. No rigidez de nuca. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP normal. Abdomen y EEII anodino. SNC: GCS 15/15, sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias: ECG: ACxFA con abundantes extrasistoles ventriculares (pareados) y rachas de taquicardia de QRS ancho:

CASO 179,ECG 2

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: Creatinina 0.65; Urea 49; Na 144; K 4; proBNP 116; CK 49; TnT 8.5; Hb 12.5; Htc: 37.8; Plaquetas 194.000; Leucocitos 6.620 (N 65%); INR 2.4

Se le deja monitorizada. Sigue en FA con rachas de QRS ancho:

CASO 179, ECG 3

Las taquicardias de QRS ancho nos ponen de los nervios.

La mayoría (80%) de las taquicardias rítmicas de QRS corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), siendo la Cardiopatía Isquémica su sustrato más frecuente.

La TV puede manifestarse como SOSTENIDA o en rachas = Taquicardia ventricular NO SOSTENIDA (TVNS). Es evidente que la TVNS asintomática es menor problema que la TV sintomática. En caso de TV sostenida inestable, lo tendríamos claro: -> CARDIOVERSIÓN.

* A la paciente de se le administran 2 ampollas de AMIODARONA (300 mg IV).

Juicio Diagnóstico: Síncope cardiogénico. ACxFA con rachas de taquicardia de QRS ancho (sugestivas de TVNS), con buena tolerancia hemodinámica.

Ingresa en Intensivos-CMI. Permanece estable. Pasada 1 hora, ECG: en rítmo sinusal.

VER EVOLUCIÓN

Cuestiones:

Qué pruebas ayudarían a aclarar el problema de nuestra paciente?

Causas de QRS ancho? :

1) su origen VENTRICULAR.

2) BLOQUEO de RAMA: los pacientes con bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI) mostrarán en taquicardia el mismo patrón de su QRS ensanchado.

3) RITMO de MARCAPASOS: el estímulo del electrodo en VD mostrará un QRS con morfología de BRI precedido de la espícula de estimulación.

4) En los pacientes con WPW el QRS está ensanchado por la presencia de onda delta. En las poco frecuentes taquicardias antidrómicas el QRS es ancho, así como en la FA conducida por vía accesoria.

5) ABERRANCIA……. y eso qué significa?

Estimados MIR y resto de colegas interesados en el tema, me mantengo a la espera de vuestros comentarios.

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4 respuestas a CASO 179: SÍNCOPE con ECG alterado.

  1. BB dijo:

    1) Pruebas a realizar: Un HOLTER, mejor un EEF (estudio electrofisiológico), repetir ecocardio, Si hubiera evidencias de cardiopatía isquémica -> valorar cateterismo coronario.
    2) respecto a la ABERRANCIA, sinceramente no sé lo que es.
    Un saludo.

  2. Respecto a las pruebas a realizar, estoy de acuerdo con el comentario anterior.

    En cuanto a la aberrancia, por lo que he leído, consiste en la aparición transitoria de un bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Es decir, se despolariza un ventrículo antes que el otro y a continuación el impulso se transmite por conducción transeptal al ventrículo contralateral. La duración del complejo QRS es relativamente menor que en la TV, ya que en ese caso la despolarización se transmite por propagación muscular.
    Las posibles causas de ese bloqueo son varias: estímulos prematuros, frecuencias cardiacas elevadas, bradicardia, por conducción anterógrada de una vía accesoria…

    Espero haberlo entendido correctamente.

    • OK, Xabi.
      ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de un bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija.

      Respecto a las CAUSAS de aberrancia, añadir a las que tu mencionas:
      – Fármacos: en especial los antiarrítmicos del grupo IC: PROPAFENONA, FLECAINIDA. También la PROCAINAMIDA entre otros.
      – Alteraciones iónicas: en especial la HIPERPOTASEMIA.

      Tu comentario, me ha dejado costernado. Si te soy sincero yo tampoco lo acabo de entender bien (no se lo cuentes a nadie).

      Ánimo Xabi y gracias por tu acertado comentario.
      Josu.

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