CASO 180: INFARTO AGUDO de MIOCARDIO, SCACEST

Varón de 55 años acude por dolor torácico. Se realiza ECG (1):

CASO 180, ECG 1

Preámbulo: cuando atendemos a un paciente con dolor torácico, pálido, frío y sudoroso, tenemos un PROBLEMA (el propio paciente y el equipo que le atiende). Tras una rápida anamnesis, registramos sus constantes y su ECG. SCACEST=  elevación del ST + Dolor torácico. Cogemos una vía IV + analítica. MONITORIZACIÓN, colocamos las pegatinas de los electrodos de desfibrilación/ cardioversión. Rx de Tórax portátil.

En nuestra cabeza una prioridad: estabilización hemodinámica y REVASCULARIZACIÓN; Control del dolor: opiáceos + NTG; DOBLE ANTIAGREACIÓN= AAS + Clopidogrel, o AAS + Prasugrel si se considera ACTP 1ª. En hospitales, como el nuestro, sin ICP (intervencionismo coronario percutáneo) se sigue utilizando la FIBRINOLISIS. Es lo que tiene estar alejado de la capital aunque en nuestro caso sean solo 20 Km.

CASO: Varón de 55 años acude a las 17:10 por dolor opresivo centrotárico de media hora de evolución, que se ha iniciado al realizar un esfuerzo en el trabajo. Esta mañana ha presentado un episodio similar, menos intenso, también en relación con el esfuerzo, que ha cecido al cabo de unos 10 minutos.

Antecedentes personales: Fumador de 30 cigarros/dia. HTA sin tto médico. No DM ni dislipemias conocidas.

Exploración general: Mal estado general, PA 165/95 mmHg. Fc 70 lpm. Sat O2 93%. Pálido, frío y sudoroso. Taquipnea a 24 x´ sin uso de musculatura accesoria. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: ECG (1): RS a 67 x´, elevación de ST en V1-V4, con descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF). Se repite ECG (2):

CASO 180, ECG 2

* SCACEST, IAM de cara ANTEROSEPTAL, Killip I (auscultación pulmonar normal).

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: TnT 76 ng/L (0-24) / CK 174 U/L (0-189)/ Glucosa, Creatinina, Urea, Iones, hemograma y coagulación normales.

Tratamiento en urgencias:

– AAS 300 mg oral + CLOPIDOGREL 300 mg oral.

– MORFINA IV en bolos de 2 mg hasta un total de 10 mg.

– Perfusión de NITROGLICERINA (10 mg en 100 cc de SF a 20 ml/h).

– 17:35 FIBRINOLISIS: Enoxaparina 30 mg IV + TNK 8000 UI + Enoxaparina 70 mg sc

Evolución: mejoría sintomática, refiriendo desaparición del dolor. ECG persistente elevación de ST. Queda a la espera de la ambulancia medicalizada para su traslado a Intensivos-CMI del H.Donostia.

A las 17:55 (estando a la espera de la ambulancia) presenta brusca pérdida de conciencia, observándose en el monitor: FIBRILACIÓN VENTRICULAR. Se realiza desfibrilación con 200 Julios. Salta a ritmo sinusal y recupera el nivel de conciencia.

CASO 180 FV

El trazado del ECG parece en su inicio una TORSADE de POINTES, pero eso poco importa, el paciente está inconsciente, no respira, no tiene pulso… -> DESFIBRILACIÓN !

A las 18:05: nuevo episodio de FV que recupera tras nuevo choque a 200 J. ECG(3):

CASO 180, ECG 3

Afortunadamente llega vivo a H.U.Donostia. Se realiza coronariografía urgente: EAC monovaso con lesión del 90% a nivel del segmento proximal de la DESCENDENTE ANTERIOR. Se realiza ANGIOPLASTIA + STENT. FEVI del 50%.

Cuestiones: se me plantean algunas dudas. En este caso:

– Estaría indicado algún fármaco antiarrítmico? LIDOCAINA, AMIODARONA, Mg…?

– Estaría indicada la implantación de un DAI? (2 episodios repetidos de FV).

– Quién es el responsable de que nuestro paciente no sea candidato a angioplastia primaria?. Parece factible el traslado (20Km) desde nuestro Hospital al H.Donostia dotado de ICP en menos de 90 minutos (TIEMPO PUERTA BALÓN), pero en la realidad no es así. Me cuesta entenderlo -> no soy gestor de recursos.

Comentario: los IAM de cara ANTERIOR son menos frecuentes que los de cara INFERIOR y en general más graves. La Descente anterior irriga al VI y la Coronaria derecha al VD. No es excepcional ni mucho menos que la cardiopatía isquémica aguda se manifieste como muerte súbita. Es muy importante saber manejar un desfibrilador, algunos dispositivos como los DESA (desfibrilador externo semiautomático) funcionan solos, después de colocar los electrodos, únicamente nos piden que le demos a la tecla.

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3 respuestas a CASO 180: INFARTO AGUDO de MIOCARDIO, SCACEST

  1. Luka dijo:

    Aupa Josu

    Creo que haces un muy buen trabajo con tu blog. Leo los casos con interés. Me ayuda a recordaros, aprender, y me imagino a los distintos compañeros en su papel en cada caso que nos cuentas, como Alfredo en este.

    Quería comentaros que he estado trabajando en Estella y creo que tienen un sistema más adecuado para los traslados. En la puerta trabajan 3 adjuntos y 1 o 2 residentes. Los adjuntos de la puerta se distribuyen según cartelera en tres puestos: puerta, observación y UVI móvil. Sabiendo que cada uno tiene un puesto todos trabajan en la puerta, atendiendo a pacientes. En el caso de que haya que realizar una atención extrahospittalaria, siempre gestionados bajo 112, el de UVI móvil sale del centro. Accidentes de tráfico, SCA, Ictus y otras urgencias. En ocasiones también hay salidas para síncopes o males menores. Lo bueno es que si acude un paciente con IAM al centro, incluso un Ictus en horas de fibrinolisis, o se le atiende en la calle se traslada de inmediato, sin esperar que acuda nadie a socorrerte. Lo malo es que la UVI móvil cubre una gran extensión, pueblos a mucha distancia de Pamplona, en ocasiones se puede tardar 2 horas desde la salida hasta la llegada al terciario, si es que la atención se da en un pueblo lejano.

    Quizá podría ser una solución para mejorar la atención en el SCACEST, reduciendo considerablemente los tiempos

    Un fuerte abrazo para todo el personal

    PD: Ánimo con la huerta!

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Luka. Ha sido una agradable sorpresa, recibir tu comentario.

      Ya lo sabes, la mayoría de los traslados desde Urgencias del Bidasoa a UVI del H Donostia se realizan en la ambulancia medicalizada con base en Tolosa (a 45 Km de Irun).

      Si tuvieramos una UVI móvil con base en Irún, se reducirían los tiempos de espera: disminuiría el stres coronario del propio equipo de Urgencias-Bidasoa y mejoraría la calidad de la asistencia recibida por los pacientes de nuestra zona.

      Todos nosotros asumimos nuestra responsabilidad, estamos acostumbrados a vestir el uniforme de “portero de noche”, asumir “marrones” de diferente índole, navegar en la tormenta…

      Hay circunstancias que afectan a la tan de moda “seguridad del paciente” que dependen de la organización de los recursos y no de nuestra propia diligencia.

      Un abrazo, Luka, a tí y a los tuyos.

      PD: la huerta la tengo muy abandonada, con esto de las elecciones el tiempo no me llega. He analizado los programas de los diferentes partidos políticos, (no he encontrado ninguna referencia al tema que aquí se aborda). Me inquieta pensar que mi voto puede modificar el rumbo de los acontecimientos… -> lo dudo!.

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