CASO 183: NEUMONÍA con Rx de Tórax “fea”

Varón de 36 años, refiere desde hace una semana: malestar general, tos con expectoración purulenta, febrícula, astenia y adelgazamiento de unos 5Kg. No dolor torácico, ni disnea.

Antecedentes personales: fumador de 40 cig/día. bebedor de unas 2 cervezas/día y alguna copa el fin de semana. Sin enfermedades conocidas, ni tto habitual.

Exploración general: PA 107/68 mmHg. Fc 98 lpm. Tª 37,2ºC SatO2 94% Fr 20 rpm. Consciente y orientado. Muy delgado. Halitosis, piezas dentales en mal estado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. AC: rítmica sin soplos. AP: crepitantes en hemitórax izdo. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax:

CASO 183 Rx Torax

Analítica: Glucosa 89 / Creatinina, Urea e Iones normales / PCR 210 Leucocitos 29.300 (N 80%) / Hb 12.7 / Plaquetas 606 / INR 1.3

Ag Neumococo y Legionela negativo.

Se cursa cultivo de esputo, PCR para micobacterias en esputo. Quantiferon TB pendiente.

Comentario: Decir que una Rx es “fea” queda muy poco técnico -> condensación en LSI con niveles hidroaéreos = neumonía necrotizante.

Absceso pulmonar: lesión cavitada >2 cm. Neumonía necrotizante: más de una lesion cavitada

Reinterrogado, el paciente refiere consumo de drogas por vía parenteral hace 7 años. -> se cursa serología VIH y cuantificación de RNA . La enfermedad por VIH amplía el espectro etiológico de la neumonía: Pneumocystis Jirovecii  y otros bichos que no me acuerdo… el Neumococo sigue siendo el germen más frecuente también en estos casos.

Me acerco a Rayos y les pregunto por el probable germen causal, me dicen que me he equivocado de sitio, eso lo llevan los de microbiología. No les parece que sea una TBC (no cavernas), tampoco un Neumococo, ni un Pneumocystis (infiltrado intersticial bilateral).

Voy a micro les pregunto por los anaerobios, me dicen que es muy poco probable que crezca un anaerobio en muestras de esputo. Me recuerdan que en la mitad de las neumonías (40-60%) no se consigue identificar el germen causal. Pues vaya chasco !.

La utilidad de la tinción de Gram y el cultivo del esputo sigue siendo un tema controvertido; depende de la calidad de la muestra, del uso previo de antibióticos y de una recogida y procesamiento adecuados. El cultivo del esputo puede resultar útil al detectar Neumococos penicilínresistentes y organismos resistentes a un antibiótico prescrito (Pseudomonas…). La tinción directa del esputo puede ser diagnóstica en algunas infecciones: Micobacterias (Ziehl-Neelsen o auramina), Pneumocystis (metenamina plata), Legionella (inmuno fluorescencia directa: poco sensible pero muy específica) u hongos (calcofluor blanco). Las técnicas de amplificación con sonda genética y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen resultados prometedores, pero son caras y complejas; detectan la presencia de un determinado gemen pero no su sensibilidad/ resistencia a ATB.

Evolución: Según las escalas de FINE o CURB-65 el paciente no cumple criterios de ingreso. Pero parece prudente hacerlo. Disociación clínica-radiológica (Rx “fea”).

Aislamiento respiratorio con mascarilla tipo FFP2 que se suspende al resultar negativa la PCR de micobacterias en el esputo recogido al ingreso.

Analítica en planta (entre paréntesis los valores normales): Creatinina 0.5 (0,7-1.2)/ Urato 2.7 (3.4-7) / Proteínas totales 5.6 (6.6-8.7)/ Colesterol 74 (120-220) / Colesterol HDL 9 (30-100) / Colesterol LDL 47 (60-190) / GGT 36 (10-71) / GOT 68 (0-37) / GPT 97 (0-41) / LDH 156 (135-250) / Hierro 18 (59-158) / Sat. Transferrina 12 (15-50) / Transferrina 106 (200-400) / Ferritina 372 (30-400) / PCR 132 / Leucocitos 22.600 (N 80%) / Hb 12.1 / Htc 37 / VCM 97.4 / Plaquetas 555

-> La analítica nos informa de cierto grado de desnutrición, anemia + infección: Leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada; + transamisamas elevadas.

Cuestiones:  QUÉ ANTIBIÓTICO le administramos?.

– TTO empírico de la NAC: Amoxicilina, +/- Clavulánico, +/- Macrólidos (Claritromicina, Azitromicina…) o Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino).

-Etiología y TTO de la neumonías cavitadas, (necrotizante).

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4 respuestas a CASO 183: NEUMONÍA con Rx de Tórax “fea”

  1. N.P. dijo:

    La mayoría de las neumonías necrotizantes son por moo anaerobios orofaríngeos (por aspiración): Staphylococcus Aureus. Habrá que hacer diagnóstico diferencial con Carcinoma broncogénico, TBC -mycobacterium tuberculosis (localizado en lóbulos superiores…necesitan aislamiento respiratorio), Pseudomonas aureginosa, Nocardia, Endocarditis derecha por S Aureus, Hongos- aspergillus…-, Parásitos…
    Tratamiento tendrá que ser de amplio espectro que cubra bien gérmenes anaerobios aunque también deberán tratarse cocos positivos y bacilos gram negativos aerobios…:
    Amoxicilina-clavulánico, carbapenems, piperacilina/tazobactam o clindamicina + una quinolona.

  2. MB dijo:

    Hola!!
    yo lo trataría con Amoxi/Clavulánico por si es una neumonía por aspiración, para cubrir bien los anaerobios de la boca…
    Un saludo

  3. Al inicio, en urgencias, el paciente fue tratado con LEVOFLOXACINO IV.
    Las Quinolonas tienen cierta acción antituberculostática; no se deben usar en monoterapia en caso de TBC. Levofloxacino no tiene acción antianaerobios.

    Ingresado en planta: AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 2g/200mg IV cada 8h.
    * Se descarta TBC: BACILOSCOPIA y PCR micobacterias en esputo negativos. INTERFERON TBC en sangre negativo.
    * ESPUTO,Tinción de GRAM: Leucocitos (+++). CULTIVO de ESPUTO: flora de vías respiratorias altas.
    * CITOLOGÍA de esputo: negativo para células malignas. Inflamación (macrófagos acompañados de abundantes polinucleares y células cilíndricas).
    * VIH negativo.
    Evolución lenta.

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