CASO 184: Doctor, me estoy muriendo.

Mujer de 95 años, refiere disnea de 3 días de evolución que esta noche se ha agudizado. Diagnosticada de infección respiratoria lleva 3 días en tto con Levofloxacino.

Antecedentes personales: HTA, Dislipemia. Tto: Eprosartan y Pravastatina.

Exploración general: Afectada. Taquipnea a 32 x´ con uso de musculatura accesoria. SatO2 94% (aire ambiente). Tª 36.9ºC. PA 169/87 mmHg. Fc 25 lpm. Consciente y orientada.  No IY. AC: bradicardia rítmica, tonos apagados por ruidos respiratorios. AP: hipoventilación global, roncus dispersos, crepitantes basales. Abdomen: blando sin dolor, no visceromegalias. EEII: no edemas; insuficiencia venosa sin signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: bloqueo AV avanzado (5:1)

CASO 184, ECG 1

Rx Tórax: cardiomegalia, refuerzo de la trama sin claros signos de IVI, no imagen de condensación.

Analítica: Glucosa 313 / Creatinina 1.4 / Na y K normales / CK 127 / TnT 61 /PCR 24 / Leucocitos 14.700 (N 75%) / Hb 15.3 / Plaquetas 403 / INR 1.1

Comentario: no es lo mismo ni parecido atender a un paciente joven, angustiado, con pinchazos en el corazón con un ECG normal  y que tras administrarle una benzodiacepina (Loracepam, Alprazolam…) se queda asintomático , que a un paciente anciano, bien equilibrado, que manifiesta su sensación de muerte inminente.

– Tiene dolor? – le pregunto.

– No, no tengo dolor. Me cuesta respirar… me estoy muriendo – me responde.

Evolución: El problema de la paciente (Bloqueo AV) puede solucionarse con un marcapasos. Tiene en su contra la edad: 95 años y pocas ganas de vivir más. Hace un mes ingresó en una Residencia de ancianos y su ánimo se ha ido encogiendo día a día.

Colocamos las pegatinas de estimulación del marcapasos externo.

Hablo con CMI del H Donostia y pido una ambulancia medicalizada para su traslado.

Se inicia perfusión con DOPAMINA 200 mg en 240 cc de SF a 60 mL/h (9 mcg/Kg/m)  -> ECG:

CASO 184, ECG 2

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La paciente estaba acertada en su premonición. Pasadas 4 horas: EXITUS.

Previamente de forma consensuada, se desestimó la implantación de marcapasos.

Comentario: en estos casos no está indicada la ATROPINA, y la indicación de DOPAMINA es muy cuestionable. La mejor opción es un marcapasos. Es una crueldad estimular mediante MARCAPASOS EXTERNO sin sedar al paciente (Midazolam, Fentanilo, Propofol…). Algunos pacientes se hacen marcapasos dependiente y al cesar la estimulación externa dejan de latir.

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6 respuestas a CASO 184: Doctor, me estoy muriendo.

  1. ykurnat dijo:

    Que pena((( Por un lado – un caso clínico, por otro lado – toda la historia de la vida humana, y la tercera – una vida en la medicina.

  2. Josu Abecia dijo:

    Los médicos de vez en cuando nos vemos enfrentados a la MUERTE.
    Yo lo llevo muy mal aunque intento mantener la compostura, mostrar mi cara más amable y dar información clara, sin tecnicismos.
    Intento también proteger mi estabilidad emocional, pero al recordarlo sigo oyendo a la abuela susurrar “me estoy muriendo”.

    No siempre es sencillo equilibrar la balanza entre las trampas del sobretratamiento y el nihilismo terapeútico.
    En este caso, consensuadamente, se desestimó la implantación de marcapasos.

  3. Marilis dijo:

    ¡Ufff! Es duro…Por mucho que tuviera tantos años, por malita que estuviera, no sé…Creo que nunca es fácil. Y nosotros ahí, testigos del dolor y de la muerte…Con los años, creo que soy más frágil que nunca; por otra parte prefiero saberme frágil que indiferente. Un abrazo, Josu.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Marilis, dicen los que te conocen que eres muy buena profesional y sobre todo buena persona. Excelente mezcla !

      En cierta forma sentirnos frágiles (en su justa medida) es una fortaleza.

      Qué horror los médicos que creen saberlo todo, que no dudan, que se muestran indiferentes; corazones de hielo, blindados, incapaces de sentir/mostrar empatía.

      Un abrazo de un colega imperfecto.

      • Marilis dijo:

        En fin…ruborizada estoy con tus palabras: ojalá sea merecedora de ellas, yo que tanto dudo de tantas cosas, también lo hago de esto, cómo no…En todo caso, se agradecen siempre los halagos (¡vanidosa que soy!) Y en todo caso, siempre nos queda tiempo y lugar (tu blog es un buen sitio para esto) para compartir ciencia, dudas y emociones.
        Muchas gracias. De colega imperfecta a colega imperfecto: un abrazo.

  4. Pingback: Blogosfera: elixa y sitagliptina, junto con otras reflexiones – Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

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