CASO 187 (2ª): SCACEST, IAM de cara INFERIOR

CONTINUACIÓN: varón de 43 años con dolor precordial irradiado a ambos brazos y cortejo vegetativo asociado de una hora de evolución. ECG:

CASO 187 ECG 1 a

ECG: Bradicardia a 44 x´, Bloqueo AV. Elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF), Imagen especular: descenso de ST en cara lateral alta (I y aVL).

* Fumador de 20 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. Afectado, frío y sudoroso, PA 99/54 Fc 44 SatO2 99 Fr 18. No IY. AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: Normal. Rx Tórax: sin alteraciones significativas. Analítica: normal.

JDx: SCACEST, IAM de cara INFERIOR, Killip I de una hora de evolución.

– Se administra AAS, Clopidogrel y Morfina. Inicialmente perfusión de NTG que se suspende por hipotensión que remonta son Suero Fisiológico. Se decide FIBRINOLOSIS con TNK + Enoxaparina. Cede el dolor y se rectifica el ST -> FIBRINOLISIS EFICAZ

CASO 187. ECG  2

* Se mantiene estable. Traslado a UCI del H.U.Donostia en ambulancia medicalizada

* A su llegada a UCI se produce recidiva de la sintomatología con acentuada elevación de ST en cara inferior de mayor intensidad que la anterior. Se traslada al paciente a la sala de hemodinámica de forma urgente, donde se realiza CNG: EAC monovaso con afectación de la CD media. Se realiza ACTP de rescate y colocación de STEN convencional. No se realiza ventriculografía por presentar varios episodios de FIBRILACIÓN VENTRICULAR que requieren DESFIBRILACIÓN. Posteriormente a la CNG presenta episodio de FIBRILACIÓN AURICULAR que es revertida a ritmo sinusal con perfusión de AMIODARONA. Ha realizado pico enzimático: Troponina 5442, CK 1567, ProBNP 800; con curva descendente. Aislados episodios de TVNS asintomáticos.

Pasados 4 días en UCI y 4 en planta de cardiología es dado de alta. Ecocardiograma: hipoquinesia inferior y septal, con función sistólica en el límite de la normalidad (FE 50%). TTO: AAS, Clopidogrel, Pantoprazol y Atorvastatina. (No se indica IECA ni BB por tendencia a hipotensión y bradicardia).

Comentario: los IAM de cara inferior suelen asociar BLOQUEO AV transitorio. La Hipotensión contraindica el uso de NTG.

No es frecuente que los pacientes con SCACEST acudan al Centro de Salud. Si alguna vez os llega alguno, no olvidéis administrar AAS (250-300 mg), administrar MORFINA para aliviar el dolor (NUNCA AINES). Si  PA > 100 mmHg administrar NTG. Monitorizar al paciente, siempre con un desfibibrilador a mano. Trasladar cuanto antes al paciente, a un centro adecuado (sin prisa alocada pero sin pausa). SIEMPRE conectado a un desfibrilador.

*FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: HTA, Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, TABACO, Obesidad/sedentarismo, otros…, Cardiopatía isquémica previa, edad, sexo, FACTORES GENÉTICOS -> por mi cuerpo corre sangre navarra y estos días me levanto temprano para ver el encierro (los genes son irracionales):

http://www.rtve.es/alacarta/videos/sanfermines/primer-encierro-san-fermin-2015-rapido-peligroso-toros-jandilla/3200585

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5 respuestas a CASO 187 (2ª): SCACEST, IAM de cara INFERIOR

  1. Yo me pregunto: hay algún médico o gestor que siga recomendando la FIBRINOLOSIS del SCACEST a 20 Km de un Hospital dotado de servicio de hemodinámica (ICP), disponible las 24 horas del día ?
    Supongo que este comentario, causará risa al cabo de no muchos años.

  2. silvia dijo:

    un comentario…siiii! claro que llegan al centro de salud y pac los síndromes coronarios agudos (y las paradas, vienen o vamos a donde sea). En mi caso el pac donde trabajo está a unos 30 min de traslado al hospital, no se hace fibrinólisis en los SCACEST a menos que el traslado se difiera en más de 1 hora (para la fibrinólisis se requiere la ambulancia medicalizada del 061). Un apunte, en los casos de iam de cara inferior o VD disponemos en el pac de dolantina .
    Silvia (médico de pac cañiza)

  3. silvia dijo:

    otra cosa…nosotros no damos solinitrina en los iam inf o de ventrículo dcho. y un consejo :preguntar siempre por toma de viagra o similar…y tb cocaína.

  4. Josu Abecia dijo:

    Hola Silvia, gracias por tu comentario.
    Si tuviéramos que intercambiar nuestros puestos de trabajo, es seguro que tú, te adaptarías rápidamente a las Urgencias del Hospital Bidasoa y a mí costaría Dios y ayuda adaptarme al PAC de Cañiza, echaría de menos a los radiólogos (cómo interpretar una Rx?), a los cirujanos (cómo valorar un abdomen?), a las gines, a los traumas, a los anestesistas, al resto de mis compañeros de urgencias, la profesionalidad de nuestras enfermeras (que me aguantan más de lo que está escrito), a los MIR (muy currantes, y siempre dispuestos), etc, etc…

    El H. Bidasoa (H.Comarcal) está situado a 18,2 Km del H.Donostia (H.Terciario), En coche a 20 minutos. En ambulancia medicalizada (con base en Tolosa) a UNA HORA.
    Atendemos una media de 30 casos de SCACEST al año. Esa cifra parece no justificar el gasto de una ambulancia medicalizada con base en Irún.

    Respecto a lo que comentas de la Viagra (Sildenafilo) y similares, la mayoría de las veces se nos olvida preguntarlo. Si el paciente la ha tomado recientemente, el efecto vasodilatador de la NTG se verá potenciado por los inhibidores de la fosfodiesterasa. Problema!.

    Numerosos estudios advierten de una prevalencia > del 5% de consumo reciente de COCAINA entre los pacientes menores de 55 años que acuden a urgencias por dolor torácico.

    En algunos manuales de urgencias se indica la DOLANTINA (petidina) en el tto del dolor de los IAM inferiores, así como en el cólico renal o biliar (se dice que provoca menos hipotensión, menor espasmo). Personalmente a veces la utilizo, pero no hay estudios que demuestren su superioridad frente a la MORFINA, ni tampoco menos efectos secundarios.

    Un afectuoso saludo desde el Bidasoa, a 770 Km de Cañiza (Bueno en linea recta mucho menos).
    Josu Abecia

    • silvia dijo:

      muchas gracias. Hace ya varios años que por casualidad encontré la página de URGENCIAS BIDASOA. No hay un solo día que esté de guardia (como hoy) que no encuentre un momento para entrar y ver los casos nuevos. Gran labor didáctica y seguro un gran esfuerzo. Aun ayer se la recomendé a una de las residentes de medicina de familia. Nunca se me olvida hacerlo. Nuestro trabajo es duro a veces, pero muy gratificante otras y siempre quedan tantas cosas que aprender.
      Enhorabuena

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