CASO 190 (2ª parte): HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONTINUACIÓN de la 1ª parte: Varón de 44 años con intensa cefalea de inicio brusco.

– TAC CRANEAL: hiperdensidad de las cisternas de la base, tienda del cerebelo, tercer ventrículo con disminución de los surcos y discreta dilatación de los ventrículos laterales en relación con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

CASO 190 TC, HSA

La mayoría de las HSA espontáneas se deben a la rotura de un aneurisma cerebral, localizado en el polígono de willis.

*ANGIO TC POLIGONO DE WILLIS: no se evidencian dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares:

CASO 190 ANGIO TAC

Ingreso en UCI: Hemorragia subaracnoidea de distribución predominantemente PERIMESENCEFÁLICA y con invasión ventricular (Fisher IV), con un estado de conciencia alerta en todo momento (GCS 15) y sin focalidades ( Hunt & Hess I, y WFNS I).

En las primeras horas el paciente presenta deterioro de conciencia, consciente con obnubilación, bradipsiquia y desorientación. Se repite TAC CRANEAL:  HSA perimesencefálica, con invasión a 3º ventrículo. marcada dilatación tetraventricular con borramientos de surcos de ambas convexidades, en relación con HIDROCEFALIA:

hidrocefalia

Se procede a la inserción de DRENAJE VENTRICULAR:drenaje ventricular

(da susto: ver semejante pincho/catéter clavado en el cerebro !)

El drenaje se mantiene abierto, con salida en las últimas 24 horas de 385 ml de líquido serohemático, con cifras de PIC bajo control. Pero la situación clínica no ha acabado de mejorar tanto como se esperaba, ya que sigue con tendencia al sueño y algo desorientado. En el Doppler no se aprecia VASOESPASMO. A nivel sistémico destaca HITERNATREMIA acompañada de POLIURIA, posiblemente debidas a un cuadro de DIABETES INSÍPIDA, en el contexto de la hidrocefalia aguda. Se administra DESMOPRESINA y el ritmo de diuresis se normaliza.

Por lo demás estable, con cifras de TAS en torno a 130 mmHg y tolerando el NIMODIPINO. Dado el riesgo de vasoespasmo, se procura mantener una adecuada volemia y perfusión con “TRIPLE H: hipervolemia, hipertensión y hemodilución

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL selectiva: sin hallazgos relevantes:

ARTERIOGRAFIA

Comentario: CEFALEA intensa de instauración brusca sugiere HSA. Se suele asociar a nauseas y vómitos. A la exploración RIGIDEZ DE NUCA (no siempre presente), en ocasiones con febrícula asociada (sin infección), incluso con alteraciones en el ECG. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de la rotura de un ANEURISMA.

La HSA espontánea perimesencefálica suele tener un buen pronóstico. En este caso la invasión del sangrado al 3º ventrículo causó hidrocefalia (drenaje V). Hipernatremia y poliuria por diabetes insípida (inhibición de ADH) que fue tratada con desmopresina.

COMPLICACIONES: muerte, RESANGRADO, VASOESPASMO, HIDROCEFALIA, Convulsiones, Hiponatremia por SIADH, secuelas neurológicas…

Algunos pacientes suelen describir la cefalea como “la peor de su vida”, de inicio súbito.

La posibilidad de error diagnóstico en la primera visita ronda el 50%, sobre todo en aquellos pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Hunt y Hess, que consultan por cefalea y presentan buen nivel de conciencia, siendo en estos casos diagnosticados erróneamente de migrañas o cefaleas tensionales. El 73% del error se relaciona con no hacer un TC craneal y el 23% por no hacer, o malinterpretar los resultados de una punción lumbar. Hasta un 20% de los pacientes va a presentar una cefalea centinela previa, debida a microsangrados del aneurisma (“warning leaks headaches”), o a la expansión del mismo.

En casos de sospecha de HSA con TAC normal se aconseja realizar PUNCIÓN LUMBAR a las 12 HORAS del INICIO DEL DOLOR, ese tiempo de espera aumenta la sensibilidad de la prueba por la presencia de XANTOCROMÍA en LCR. Ver Protocolo de HSA del H Donostia.

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