CASO 191: TAQUICARDIA de QRS ANCHO

Varón de 65 años refiere dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa que se ha iniciado hace dos horas, estando sentado en la huerta. No dolor torácico ni palpitaciones.

Refiere 5 episodios previos similares, en los últimos 2 años, de +/- una hora de evolución. El último hace 2 meses, etiquetado de dispepsia con test de ureasa (+): se le pautó tto con ACO: Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: PA 117/73 mmHg. Fc 177 lpm. SatO2 97%. Tª 36ºC.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido pero ligeramente pálido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica a 170 x´sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni defensa. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica normales. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI (ECG en Mayo-2015: RS a 70 x´, PR normal,  QRS normal, sin alteraciones de la repolarización).

Comentario: el 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 95%.

– Le digo al paciente que firme el consentimiento informado para darle un CALAMBRAZO. El paciente me mira sorprendido y me pregunta “oiga doctor, usted cómo se llama?“.

El paciente es un hombre castizo, de pueblo, de lenguaje llano, directo, con tintes de humor sano. No se muestra desconfiado pero quiere información. -“Tranquilo no le vamos a hacer daño“. Le digo a la enfermera: – “Carga una ampolla de Fentanilo y otra de Midazolam, prepara también una de Naloxona y otra de Flumazenilo por si acaso“.

Me quedo pensando: qué razón tiene el paisano, es una falta de educación grave el no presentarse. Mejor sería empezar la entrevista con: “Hola, soy el Dr. Abecia, médico de urgencias. Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?“. y seguir: “Su problema no está en el estómago sino en el corazón; va muy rápido“…

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. No siempre es fácil (al menos para mí) y además en urgencias el tiempo apremia. No podemos dejar al paciente latiendo a 170 x´demasiado tiempo.

Ay ama!, después de que el paciente ha firmado el consentimiento para la cardioversión me entran dudas. Una vez más soy consciente que prefiero contar/criticar casos clínicos de otros que actuar. Pero me temo que esta vez no me puedo escaquear.

– mejor pruebo antes con AMIODARONA IV ?

– o con bolos de PROCAINAMIDA IV ?

AYUDA!!!   -> VER EVOLUCIÓN

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7 respuestas a CASO 191: TAQUICARDIA de QRS ANCHO

  1. silvia dijo:

    bueno…..aunque fuera supraventricular y el complejo ancho se debiera al bloqueo de rama izquierda, es cierto que el paciente esta inestable y lo indicado sería la cardioversión sincronizada, previa sedación con midazolam y analgesia con tramadol… pero mientras se preparan las cosas se podría iniciar la amiodarona iv 300 mg en 100 de glucosado al 5% (lento,en al menos 15 min…porque hipotensa tremendamente). esto en un pac, en un hospital creo que lo más indicado seria la cardiversión.

  2. silvia dijo:

    SORRY
    amiodarona 150 mg….

  3. Hola Silvia, gracias por tu comentario.

    * Amiodarona y Cardioversión, no son incompatibles:
    1) Si administramos Amiodarona y no es efectiva o el paciente se muestra inestable -> CARDIOVESIÓN.
    2) Si tras la cardioversión, el ECG se muestra inestable -> administramos AMIODARONA para prevernir la recidiva de la taquicardia.

    * CARDIOVERSIÓN URGENTE en casos de INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
    – Hipotensión TAS < 90 mmHg
    – SHOCK (mala perfusión: palidez, sudoración fría, oliguria…)
    – Compromiso de nivel de conciencia (por hipoperfusión)
    – Insuficiencia cardiaca, disnea -> EAP: edema agudo de pulmón.

    * En el caso que se presenta: el paciente tolera relativamente bien su taquicardia. No tiene factores de riesgo cardiovascular conocidos: No HTA, DM, ni dislipemia. No fuma. No cardiopatía conocida. Rx de Tórax sin cardiomegalia ni signos de IC.

    * Llama la atención su referencia a episodios previos similares, atribuidos a dispepsia por H. Pylori por test de ureasa en aliento (+).

    * El paciente una vez resuelto su episodio de taquicardia quedó ingresado. Se le realizó un Ecocardiograma que fue normal. También el estudio de perfusión miocárdiaca y el Holter. Pendiente EEF: ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO.

    * CAUSAS de TAQUICARDIA de QRS ANCHO:
    1) TAQUICARDIA VENTRICULAR (el 80%)
    2) BLOQUEO de RAMA previo (Su ECG hace 2 meses era normal).
    3) ABERRANCIA: Farmacológica o metabólica (no es el caso); frecuenciadependiente…
    4) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTIDRÓMICA: via accesoria que conduce de forma anterógrada. (es más frecuente en jóvenes).

    -> se admiten apuestas. (TV versus TSV)

    Un afectuoso saludo,Silvia.

  4. No se detecto isquemia?Pues yo pensaba que era la causa de la taquicardia….No se plantearon coronariografia?

  5. Hola Oscar, no se trata de una Taquicardia Ventricular 2° a cardiopatia isquemica

  6. Idoia dijo:

    Josu, comentaba Marilis que agradece muchísimo tu sinceridad, que no es habitual, al reconocer tus dudas y, a veces, las dificultades al comprender o retener protocolos y clasificaciones. Creo que nos hace sentir menos tontas…¿Será que nos pasa a todos parecido aunque no lo reconozcamos?

  7. Hola Idoia y Marilis, gracias por vuestro comentario. Esto del aprendizaje / competencia en el arte de la medicina es una historia interminable.

    FASES DE APRENDIZAJE:
    1) Incompetencia inconsciente (el ignorante no sufre)
    2) Incompetencia consciente (crisis)
    3) Competencia consciente (contención emocional)
    4) Competencia inconsciente

    NIVELES DE MADUREZ (capacidad de auto dirigirse en la vida):
    – M1 : ni competencia ni motivación (ignorante feliz)
    – M2 : Motivación sin competencia (frustración, ¿cuando llegaré a saber lo suficiente?)
    – M3 : Competencia sin motivación (“quemao” persona en crisis, fría, no quiere que se le moleste)
    – M4 : Competente y motivado (buen profesional, motivado para seguir aprendiendo)

    TAREA: quitar la sonrisa al que no sabe que no sabe.
    y motivar al que sabe que no sabe (…somos muchos).

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