CASO 191 (2ª parte): Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ABERRADA??

Preámbulo: superar el millón de visitas a este blog nos ha hecho ilusión.

Este Blog trata fundamentalmente sobre casos clínicos del servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa. Intentamos centrarnos en aspectos puramente médicos (diagnóstico, tto…). Sin olvidar que nuestros pacientes son personas, que nosotros los médicos también lo somos… que unos y otros estamos en un contexto social determinado … Qué tontería!… Es evidente! …. OJO!  Dicha aseveración, en la realidad no siempre es tan evidente.

No es por echarnos flores, pero tiene su mérito. Tratando temas tan populares, tan virales, tan refrescantes… como el caso que aquí se expone: Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

CONTINUACIÓN del CASO: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

El 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 90%.

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. Hay un algoritmo que me parece más práctico: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. Cogemos una vía IV y acercamos al paciente a un desfibrilador. Monitorización. Si tenemos dudas: ADENOSINA.

En este caso, el paciente firmó el consentimiento para la cardioversión. Antes de realizarla se le administró un BOLO de 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms).

CASO 191. ECG 3

-> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA en dos tiempos. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia. Tras el procedimiento se realiza ecocardiograma que no muestra hallazgos patológicos.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Caso similar: CASO 17 . “Tengo mis dudas. Seguiremos insistiendo en el tema.”

RELAX: hoy por la mañana, saliente de guardia, asomado al MURO de Gros, me deleitaba con la imagen de la playa de la Zurriola (Donostia), llena de gente, marea baja, calor.

Pensaba en la canción “dame cremita en la piel”.

Un afectuoso saludo a todos los que nos sufrís. Disculpas a los que os sentís defraudados. Gracias a todos vosotros y en especial a mis compañeros.

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3 respuestas a CASO 191 (2ª parte): Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ABERRADA??

  1. Doinel dijo:

    Felicidades!!! Me parece un caso muy interesante.
    Creo que se debe de insistir en que no está contraindicada la adenosina en las taquicardias RITMICAS, aunque sean de QRS ancho. La cardioversion es muy eficaz, pero no es inocua. Está indicada cuando está indicada. En éste caso, a mi parecer, se obró con mucho acierto. Y en mi modesta opinión, la derivación V3 es diagnostica de taquicardia supraventricular (inicio del complejo muy rapido, sin perder tiempo en mediciones…). Caso muy interesante. Gracias.

    • Gracias Doinel por tu comentario.
      Han pasado 2 años desde este caso. No se me olvida la cara que puso el paciente cuando le dimos a firmar el consentimiento informado para realizar la cardioversión. Tengo que reconocer que se le administró la ADENOSINA sin excesiva convicción pero así se indica en las guías de manejo de una Taquicardia regular de QRS ancho de origen dudoso.

      La morfología de BRI también se asocia a las TV originadas en el tracto de salida del Ventrículo DERECHO: en éstas la polaridad del QRS en cara inferior (II, III y aVF) es positiva (no es así en el caso que aquí se describe). Curiosamente ese tipo de TV puede responder a la Adenosina.

      Otra cosa: en el EEF se detecta un haz anómalo IZQUIERDO que se ablaciona. No soy un experto en este tema pero… siendo aVL positivo y V1 negativo…. supuestamente la vía anómala (accesoria) causante de la taq antidrómica debiera estar localizada en el lado DERECHO. .

      Un saludo. Josu.

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