CASO 195: HIDRONEUMOTÓRAX

Varón de 45 años refiere desde esta madrugada dolor en región dorso lumbar que irradia a costado derecho y a hombro derecho; junto a disnea y malestar general con sensación distérmica. No refiere clínica de infección respiratoria previa.

Paciente en seguimiento por digestivo desde hace 4 años por esofagitis severa, hernia de hiato con ulceración en la unión esófago-gástrica y varios episodios de impactación alimentaria por estenosis esofágica que ha requerido de múltiples dilataciones, la última hace un mes (agosto-2015) sin complicaciones. Biopsia por sospecha de Barret no confirmada histologicamente.

Exploración general: PA 84/67 Fc 143 Tª 36 SatO2 94 Fr 40. Afectado, consciente y orientado, mal perfundido, pálido, mucosas secas, taquipnea importante sin uso de musculatura accesoria. No IY. AC: taquicardia rítmica. AP: roncus dispersos, hipoventilación en mitad inferior de campo derecho. Abdomen: blando sin dolor.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 143 x´,

Analítica: Glucosa 213 / Creatinina 2.49 / Urea 73 / Iones normales / PCR 148 /PCT 31 / Leucocitos 13.500 (N 80%) / Hb 22 / Htc 64 / Plaquetas 442.000 / INR 1.33 / Gasometría arterial (aire ambiente): pH 7.38 / pO2 60 / pCO2 25 / Bicarbonato 14.8 / EB -10.3 / SatO2 93,5 / Lactato 47. Se cursan 2 hemocutivos.

Rx de Tórax:

caso 195 hidroneumotorax

Signos de SEPSIS grave: Taquicardia (143 x´), taquipnea (40 x´), Leucocitosis con desviación izda. PCR y PCT muy elevadas. Insuficiencia renal aguda (creatinina 2.49). Deshidratación, hemoconcentración (Hb 22). Hipotensión (PA 84/67 con lactato elevado) que no remonta con fluidoterapia y precisa de inotropos (Noradreanalina). Acidosis metabólica (bicarbonato 14) compensada por alcalosis respiratoria pCO2 25.

TAC Torácico: importante hidroneumotórax derecho, con componente de gran derrame pleural, que origina atelectasia pasiva de LID y desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado izquierdo. Engrosamiento de la pared del esófago en su tercio distal.

caso 195 TAC Toracico

-Toracocentesis diagnóstica: líquido pleural purulento compatible con EMPIEMA, Se envían muestras a laboratorio.

– Estabilización  hemodinámica: 2.000 cc de Suero Fisiológico. -> perfusión de NORADRENALINA. Analgesia. Oxigeno a alto flujo. Antibioticoterapia IV.

-Evacuación del neumotórax y del empiema (4 litros): Rx Tórax:

caso195 drenaje

Evolución aceptable, al comenzar dieta oral (batido) sale dicho contenido por el drenaje pleural !!!!!

EVOLUCIÓN:

TC Torácico: persiste engrosamiento esofágico en su tercio distal con burbujas de aire en íntimo contacto con el mismo a nivel distal (lo que parece indicar probable rotura esofágica a dicho nivel). Tras la administración de contrastre oral hidrososoluble se objetiva imagen de fístula esófago pleural con paso de contraste a la cavidad pleural derecha

fístula esofago pleural

Implantación de STENT ESOFÁGICO:

22 1407 endoprotesis

Respecto a la corbertura antibiótica. Inicialmente fue tratado con Levofloxacino y Ceftriaxona. Posteriormente con Amoxicilina-clavulánico + Clindamicina. Actualmente con Piperazilina-Tazobactam + Metronidazol y Fluconazol al observarse en el cultivo de líquido pleural abundantes levaduras asi como abundantes colonias de ESTREPTOCOCO SALIVARUS SALIVARUS y algunas colonias de ESTREPTOCOCO VIRIDANS.

Desconía la existencia del estreptococo salivarus pero su nombre no deja lugar a dudas.

El paciente sigue ingresado en intensivos. De momento sin signos de mediastinitis.

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8 respuestas a CASO 195: HIDRONEUMOTÓRAX

  1. Bibiana Bernal dijo:

    es una fistula congenita? o una mediastinitis, complicacion de su diabetes, o en tercer lugar, una compromiso de una enfermedad de Crohn?

  2. David Fernández dijo:

    Gracias por compartir el caso.
    Yo pensaría en una rotura esofágica con fístula bronco-esofágica o esófago-pleural yatrógena (secundaria a dilatación un mes antes).
    Seguiría con Antibioterapia para evitar la mediastinitis y trataria de localizar la fistulita revisando TAC. (La esofagoscopia estaría contraindicada por riesgo de empeorar la rotura…máxime si se prevé dificultosa por los antecedentes de estenosis).
    Un saludo y gracias por compartir

  3. Felix dijo:

    Perforación esofágica secundaria a dilatación endoscopica sobre esofago ya sometido a procedimientos previos y probable esofagitis de larga evolución. Fistula a vía aérea secundaria.
    El diagnóstico de la fístula esta hecho, revisar el TC debería ser suficiente para localizar la altura de la perforación. Endoscopia no, el aire insuflado puede aumentar la perforación.
    Habría que plantear opción quirúrgica precoz.

    • Felix dijo:

      *me llama la atención la ausencia de datos en TC de mediastinitis. Cuadraría con una perforación baja, con fístula directa a vía aerea, pero me extraña ausencia con esa gran repercusión hemodinamica e inflamatoria…..

      Creo importante revisar el TC.

  4. Bibiana, David y Felix, gracias por vuestros comentarios.

    Se trata de un hidroneumotórax (empiema) por rotura esofágica con fístula esofágopleural, sin signos de mediastinitis, (al menos de momento). Se le ha colocado un Sten esofágico. Su afectación respiratoria, hemodinámica y renal ha mejorado. El paciente sigue en intensivos.

    • muchas gracias por el caso, en autopsia he visto dos parecidos, por perforación por cuerpo extraño y mediastinitis, pero nunca había visto un caso así por una esofagitis, y me llama la atención la causa inicial de todo, por eso quisiera preguntar si la causa de la fístula es iatrogénica y cuánto duran en promedio para iniciar con ese tipo de síntomas,

  5. Hola “emperipolesis”, esa misma pregunta se la planteé a un especialista de digestivo y me dijo: ” la perforación esofágica suele manifestarse de forma precoz. (dolor…mediastinitis).”

    En el caso que aquí se expone, el tiempo transcurrido desde la última dilatación (un mes) pone en cuestión dicha relación causa efecto.

    Podemos especular con otras posibilidades:
    1) micro-perforación contenida 2ª a dilatación-> flemón periesofágico localizado -> fistulización
    2) esofagitis con ulceración en la unión esofagogastrica -> fistulización.
    3) esofagitis severa con candidiasis esofágica sobreañadida -> fistulización.

    Lo que es seguro es que nuestro paciente tiene una FÍSTULA ESÓFAGO-PLEURAL, de momento sin signos de MEDIASTINITIS.
    Gracias por tu comentario.

  6. bzero dijo:

    Veo mucha soberbia, en primer lugar, Facebook no lo hace porque tiene un sentido de justicia, lo hace porque VENDE TU INFORMACION PERSONAL A GOBIERNOS, cualquiera que ingresa su informacion real es auditado para campañas de estudio de mercado y politica, ademas de tener el derecho de utilizar tus fotos en campañas de publicidad.

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