CASO 196: SCACEST, Trombo en TCI

Continuación: Varón de 80 años con dolor precordial. ECG:

CASO 196. ECG 1

ECG: llamativo descenso de ST en cara anterolateral (V3-V6) e inferior (II, III y avF) y elevación de ST en avR y V1.

TTO en urgencias: doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) + perfusión de Nitroglicerina + Morfina con alivio parcial del dolor. Durante su traslado a hemodinámica-ICP: recidiva del dolor + Hipotensión  + Disnea. Se inicia perfusión de Noradrenalina + Dobutamina.

CORONARIOGRAFÍA URGENTE:

CASO 196. coronariografia

Se implanta STENT a nivel de TCI enjaulando la Circunfleja y se consigue flujo TIMI III en ambas ramas. Tras la respuesta favorable el paciente vuelve a una situación de bradicardia e hipotensión extrema. Presenta edema agudo de pulmón que requiere intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se observa nueva imagen de trombo severo a nivel de TCI. Se administra Abciximab y se avanza aspirador de trombos mejorando la imagen de trombo. Se decide postdilatar el Stent del TCI y tratar la estenosis de la DA proximal mediante la implantación de un nuevo Stent. En la conorariografía se observa ausencia de flujo a nivel de la DA media y distal en probable relación con la existencia de trombo. No se logra avanzar aspirador de trombos hasta dichos segmentos y se realizan múltiples inflados con balon de 2 mm -> Disociación electromecánica -> asitolia: EXITUS.

Comentario: Volviendo al principio “hay ECG que no debiéramos olvidar”. ECG con elevación de ST en avR y descenso de ST anterolateral e inferior = estenosis de TCI. (esa imagen en el ECG también puede verse en la EAC de tres vasos). ALTO RIESGO !. Me queda una duda: en este caso la FIBRINOLISIS hubiera estado indicada ???

Tengo que reconocer que tengo cierta manía a la Fibrinolisis, y se exacerva en pacientes añosos (mayor riesgo de Ictus hemorrágico). Este comentario es una solemne tontería. Las guías de práctica clínica (a día de hoy) lo dejan claro: si un paciente se presenta con SCACEST en un Hospital con ICP la angioplastia primaria es la mejor opción. Si accede a un hospital sin ICP -> se debe realizar FIBRINOLISIS si no está contraindicada.

SCACEST = Síndrome coronario agudo con elevación de ST.

ICP = Intervencionismo coronario percutáneo.

TCI= Tronco coronario izquierdo.

EXITUS = salida,  (fallecimiento).

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