CASO 198: SCACEST, IAM INFEROLATERAL

CASO 1: Varón de 61 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, refiere dolor torácico irradiado a brazo izquierdo de 10 horas de evolución, que se ha iniciado a la 1:00 am, estando en la cama. Por la mañana, al levantarse, presenta mareo con pérdida de conciencia que ha recuperado espontáneamente. ECG:

CASO 198. ECG IAM INFERIOR

Exploración general: PA 85/49  Fc 43  SatO2 98%. Impresiona de gravedad, mal perfundido, frío y sudoroso. Pálido. Eupneico. No IY. ACP. normal.

-El ECG no deja dudas. SCACEST. Elevación de ST en cara inferior: II, III y aVF + elevación de ST en cara lateral baja: V4-V6  -> IAM INFEROLATERAL (imagen especular: descenso de ST en cara lateral alta: I y aVL y antero-septal: V1-V3).

* TTO en urgencias: Suero Fisiológico 500 cc. IV. AAS 300 mg + Prasugrel 60 mg  oral + Dolantina 50 mg IV -> traslado a hemodinámica: ICP.

CNG: Hipoquinesia diafragmática y posterobasal. Lesión del 100% a nivel de CORONARIA DERECHA PROXIMAL -> ACTP + STENT (DES) con buen resultado .

Comentario: En el IAM INFERIOR (II, III y aVF) + HIPOTENSIÓN debemos de ser muy cautelosos con la administración de NITROGLICERINA ya que acentuaremos su hipotensión. Si realizamos ECG con derivaciones derechas es probable observar elevación del ST en vR4 -> Infarto de ventrículo derecho.

+ IAM POSTERIOR: descenso de ST en V2-V4 con R > S. Si realizamos ECG con derivaciones posteriores izquierdas encontraremos elevación de ST en  V7, V8 y V9.

No siempre el SCACEST se manifiesta con un ECG tan claro. Aquí va una muestra:

CASO 2: Mujer de 77 años, HTA, con antecedentes de cardiopatía isquémica en tto con Amlodipino 10 mg + Atenolol 50 mg + Ranipril 2.5 mg, refiere dolor torácico opresivo irradiado a brazo izquierdo de 9 horas de evolución, que se ha iniciado hoy a las 2:00 am, estando en la cama. Se ha administrado NTG sublingual con alivio parcial del dolor. ECG:

CASO 198. ECG IAM POSTERIOR

Exploración general: PA 164/70 Fc 61 SatO2 99. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida, Eupneica, No IY. ACP: normal.

ECG: Leve elevación de ST en cara lateral: V5-V6 y en cara inferior: II, III y aVF. Descenso de ST en  V1-V3; R>S;

* TTO: AAS 300 mg oral + Clopidogrel 300 mg oral + Morfina 4 mg IV + NTG en perfusión, cede el dolor. ECG: sin cambios. Rx Tórax: normal. Troponina T: 131.

Se realiza ECG con derivaciones posteriores izquierdas (V7, V8 y V9):

CASO 198. ECG derivaciones posteriores

CNG: Lesión del 100% a nivel de CORONARIA DERECHA DISTAL -> ACTP primaria + implante de STENT farmacoactivo (DES) con buen resultado.

Comentario: los 2 casos tienen en común la afectación de la Coronaria Derecha, si bien en el primer caso la lesión es PROXIMAL y en el segundo DISTAL. En los dos casos se optó de forma consensuada con el Sº de hemodinámica, por la angioplastia primaria, debido al largo tiempo de isquemia (10 y 9 horas respectivamente) y a la disponibilidad de la ambulancia medicalizada permitiendo un tiempo puerta balón < de 120 minutos.

Entiendo que la interpretación del ECG de 12 derivaciones es sufientemente compleja y añadir nuevas derivaciones nos puede liar la manta. Lo cierto es que en la mayoría de los SCACEST no son necesarias. No aportan nada, excepto en:

* INFARTO de VENTRÍCULO DERECHO = IAM INFERIOR + HIPOTENSIÓN + IY,  Elevación de ST en derivaciones derechas (V4R). Lesión proximal de coronaria derecha.

* INFARTO POSTERIOR = descenso de ST en V2-V3 con R>S -> elevación de ST en derivaciones posteriores (V7, V8 y V9). Lesión de Circufleja o de Coronaria derecha.

  • Derivaciones Posteriores (fuente: my ekg.com)

    Electrodos de Derivaciones Posteriores

    Las Derivaciones posteriores son útiles ante la sospecha de Infarto Posterior (descenso de ST en V2-V4 con R > S) y se realizan colocando los electrodos V4, V5 y V6 en el mismo espacio intercostal, pero continuando hacia la espalda del paciente

    • V7: En el quinto espacio intercostal y la línea axilar posterior.
    • V8: En el quinto espacio intercostal y la línea medioescapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula.
    • V9: En el quinto espacio intercostal y la línea paravertebral izquierda.
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