Preámbulo: el «código ictus«, es un protocolo de actuación en la atención urgente del paciente con déficit neurológico agudo. Objetivo: acortar los tiempos de proceso y remitir lo antes posible a dichos pacientes a una «unidad de ictus». Algunos pacientes se pueden beneficiar de la revascularización, siempre y cuando el tiempo de isquemia sea corto. La actividad neuronal es muy dependiente de sus nutrientes (O2, glucosa, etc.). Establecido el daño neuronal, la capacidad regenerativa de nuestro organismo es muy limitada.
Varón de 42 años, acude, traído en ambulancia, por parálisis de ambas piernas. Camionero de profesión, sin antecedentes relevantes, refiere que hoy por la tarde, mientras conducía ha empezado a notar hipoestesia en la pierna izquierda y posteriormente en la derecha; pasados unos minutos: pérdida de fuerza completa en ambas piernas. Refiere dolor lumbar de intensidad moderada, desde hoy por la mañana. No clínica infecciosa.
Exploración general: PA 104/72 mmHg. Fc 72 lpm. Tª 36,5ºC. SatO2 97%. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, Coloración mucocutánea normal, no lesiones cutáneas. Obesidad. No rigidez de nuca. No IY. ACP: normal. Abdomen: normal. No edemas en EEII. SNC: pares craneales normales. Fuerza, sensibilidad y ROT de MMSS normal. Paraplejia de MMII (fuerza 0/5 en MII y 1/5 en MID), ligera hipoestesia en ambas piernas con dudoso nivel sensitivo D12, Reflejos rotulianos presentes (vivos). Babinski bilateral más acentuado en el lado izquierdo.
Irati Larraza (R3), comenta el caso con Neurología y se envía al paciente para realización de RMN urgente.
A la espera de resultados nos planteamos el diagnóstico diferencial: vascular / infeccioso / tumoral / inflamatorio-autoinmune ?. Irati apuesta por una hernia de disco -> No parece; suele ir asociada a lumbociatalgia intensa y desencadenada por un esfuerzo (levantar peso…). El caso sugiere un problema medular -> isquémico?: el paciente no tiene factores de riesgo cardiovascular conocidos. Un hematoma? tampoco antecedentes de traumatismo. Absceso epidural?, Mielitis transversa? no clínica infecciosa previa. Un Guillain-Barré fijo que no (Rotulianos exaltados, Babinski +). Esclerosis múltiple? (no, demasiado brusco y bilateral). Parálisis por picadura de garrapata?, ELA?, Tumoral? (no parece).
La afectación medular aguda en general cursa con hipotonía, pasado un tiempo de evolución se produce piramidalismo -> Babinski positivo. No lo entiendo.
El caso es muy reciente, pendiente de ver evolución. Y a vosotros qué os parece?
URGENCIAS BIDASOA 
Esperamos resultados de RMN)))
Hola Ykurnat.
Importante recordar: ante un déficit motor bilateral agudo -> solicitar RMN urgente.
Hernia discal a nivel C6-C7. Seguro, esperamos el resultado de la RMN.
me decanto por compresion tumoral
Por la rapidez de instauración yo también sospecharía de algún proceso isquémico a nivel medular.
La debilidad (paraplejía) + el Babinski + reflejo rotuliano exaltado orienta a afectación de motoneurona superior.
¿Un síndrome de arteria medular anterior?
Recuerdo el pavor (justificado) de algún profesor radiólogo intervencionista a embolizar ramas de arterias bronquiales por miedo a dejar sin flujo a la arteria de Adamkiewitz y condenar al paciente a una silla de ruedas.
Un saludo y gracias por compartir el caso
Que caso más interesante!
Podría tratarse tal vez de una siringomielia; o provocado por alguna hernia discal, o de causa tumoral.
Ya se sabe el resultado de la RMN?
Vascular o infeccioso por la rapidez de instauración; si tuviera antecedentes de dolores lumbares: hernia o tumoral; no olvidar una posible siringomielia. Dos casos de Mielitis transversa que conocí, la clínica era suspendida y no tan aguda ¿?
Hace poco Ana (MIR4) mandó un caso similar pero la clínica era suspendida a nivel dorsal, terminó siendo ¡un sarcoidosis con afectación neurológica! (pero no era ni mucho menos tan agudo).
Felicidades por el caso número 200 Yosu!!!
Qué buen trabajo haces!
Los casos son muy interesantes y las disertaciones también. No paro de enseñar el blog a los compañeros de Estella durante las guardias, también a los residentes.
Un fuerte abrazo
Por cierto, entiendo bastante bien a los Residentes, que apenas hacen comentarios a los casos.
No te desesperes. Una cosa es hacer un comentario entre compañeros durante una guardia, pensar en el diagnóstico diferencial, y otra es exponerse ante 1 millón de visitantes y dejarlo escrito para siempre…
Enhorabuena a los que se atreven y comparten sus dudas y conocimientos!
Felicidades de nuevo Josu!
impresión de infarto medular agudo, precedido de dolor lumbar ( aunque moderado). Posiblemente entre D11 y D12. Interpreto que los pulsos femorales y pedios estaban presentes y eran simétricos. Si no, deberíamos tener en cuenta la patología aórtica como posible causa.
Gracias por vuestros comentarios: Ykurnat, Juanjo, Silvia, David, Ion, Luka, Oscar
– y en especial a Alba (R1) -> tu mención a la Siringomielia me ha motivado a repasar los cordones sensitivos: haces espinotalámicos -> sensibilidad termo-algésica. En la Tabes, la sífilis afecta a los cordones posteriores (vibración y tacto discriminativo). También el déficit prolongado de vitamina B 12 afecta a la sensibilidad posicional y vibratoria. «Ataxia sensitiva». (muy difícil).
– David y Oscar: yo también pensé en un infarto medular por afectación de arteria espinal anterior. Los factores de riesgo cardiovascular son siempre un dato a tener en cuenta, su ausencia o desconocimiento por parte del paciente no excluyen el ictus. En este caso no se trata de un problema vascular,
– tampoco tumoral (Silvia),
– ni infeccioso … (hasta donde yo sé). Me falta información.
En mi cabeza me ronda que el paciente se haga dependiente de una silla de ruedas.
A descartar Mielopatia por tóxicos ( plomo, Bayas, etc )
MIelopátia paraneoplásica
Porfiria
Además de el resto de diagnósticos que habéis mencionado
A la espera de RNM y punción lumbar.
Yo tuve un caso en urgencias de residente de debilidad de MMII, pero fue relativamente menos aguda. Horas de evolución, llego caminando con debilidad y a las dos horas no podía mover los MMII. Paciente diabético e hipertenso con IRC estadio III… En la analítica: potasio de 9’2!!! El EKG fue de horror! No nos fibriló en puerta de milagro! Acabo en la unidada de críticos, y a la hora de tratamiento ya podía mover los MMII!