ECG: ELEVACIÓN DE ST, REPOLARIZACIÓN PRECOZ vs IAM vs PERICARDITIS

Preámbulo: ante un paciente con dolor torácico y ELEVACIÓN de ST en su ECG, pensaremos en SCACEST… No siempre ST elevado = IAM.

En KernEMRs describen 12 casos de ECG. CASO nº 3:

Varón de 36 años con dolor en el pecho que aumenta al toser de 2 días de evolución. Buen estado general, constantes vitales normales. ECG:

ECG: elevación de ST en anterolateral: V2-V6, en I y II. Ondas T asimétricas (ascenso lento / descenso rápido), con forma de «silla de montar».

Pregunta: se trata de una PERICARDITIS?… de un IAM…??

Respuesta: Patrón de REPOLARIZACIÓN PRECOZ (RP). (BER en inglés)

La Repolarización precoz benigna es común en jóvenes. Está presente en el 5% de los menores de 50 años, más frecuente en deportistas. Su benignidad se ha cuestionado en base a revisiones retrospectivas de algunos pacientes con Repolarización precoz y Fibrilación ventricular idiopática. Las características clásicas son: elevación del punto J (la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST), a menudo con muescas. Las derivaciones implicadas con más frecuencia son V2-V5 pero también puede aparecer en otro lugar. Importante tener en cuenta la ausencia de ondas Q o de cambios recíprocos en otros lugares. Generalmente, la elevación en las derivaciones precordiales es <2 mm, pero puede ser tan alta como de 5 mm en algunos casos. En derivaciones de los miembros no debe ser mayor de 0,5 mm, de serlo se recomienda un estudio diagnóstico más detallado.

Ejemplo de punto-J elevado y muescas:

Fuente: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/

– La Onda J es una pequeña onda positiva que aparece justo al final del QRS. Es frecuente encontrarla en los ECG con Repolarización Precoz. También se observa en hipotermia (onda J de Osborn), hipercalcemia, aumento del tono vagal y lesiones medulares.

– La otra forma de aparición de la Repolarización Precoz, es un retraso en la conducción al final del QRS. Esto provoca un alargamiento o empastamiento (slurring) en la unión del QRS con el ST, sin presencia de Onda J.

Fuente: My EKG

Además de la ubicación de la elevación del punto J y su entallar, otras características se consideran reveladoras para su diferenciación con el SCACEST. En primer lugar, mirar a la pendiente de la onda T. Siempre me enseñaron que la pendiente benigna de la onda T parece una cara feliz y en el SCACEST como lápidas … En la repolarización precoz la T tendrá un ascenso lento y luego una caída vertical más asimétrica en la segunda mitad. En el SCACEST las ondas T suelen ser más simétricas o incluso convexa en su primera mitad y no una fuerte caída como … Los ejemplos a continuación:

O dicho de otra manera, cara feliz en la Repolarización precoz y malhumarada en el IAM:

Fuente: http://www.ems12lead.com/2009/06/04/st-segment-morphology/

El patrón de Repolarización precoz puede ser más notorio con frecuencias cardíacas lentas (↓ simpático) y por otro lado desaparecer en la taquicardia. Realizar una prueba de esfuerzo a un paciente con IAMEST nos puede llevar a los tribunales, acusados de mala práctica. La ergometría es útil en el diagnóstico de la angina de esfuerzo pero está formalmente contraindicada en el Síndrome coronario agudo. El Dr. Smith en su magnífico blog de EKG ha publicado una fórmula que tiene en cuenta: el QTc, la amplitud de la onda R en V4 y la elevación de ST en V3 a los 60 mseg después del punto J, en relación con el segmento PR. Aplicando dicha fórmula, un valor < 23.4 , ha demostrado ser sensible y específico para descartar el IAMEST en estos difíciles  pacientes.

La última cosa a tener en cuenta en relación con la Repolarización precoz y otros casos que no son benignos sería asegurarse de que no se trata de PERICARDITIS. Su ECG puede ser similar. Antecedentes de infección, febrícula, agudización del dolor torácico con la inspiración y su alivio al sentarse e incorparse hacia delante, pueden orientar el diagnóstico; la presencia de ROCE pericárdico se considera patognomónica. La presencia de derrame pericárdico, detectado por ECO, nos guiará hacia pericarditis, pero no todas las pericarditis cursan con derrame, ni todos los derrames son 2º a pericarditis. Hay una fórmula que puede diferenciarlos … la relación de la elevación del ST en comparación con la amplitud de la onda T en V6… Si dicha relación es> 0,25, es probable que se trate de pericarditis, si la razón es <0,25 probable Repolarización precoz.

Relación elevación ST/onda T, en V6 (punto de corte Ratio=0,25):

Ratio = 0,16, que es <0,25 Ejemplo de REPOLARIZACIÓN PRECOZ.

Ratio = 0,5, que es > 0,25 Ejemplo de PERICARDITIS.

Fuente: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/

Gracias a: KernEMRs, EMS 12-Lead, LIFE in the FASTLANE y Dr. Smith blog de EKG.

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EXAMEN MIR del año 2015

Pregunta nº 7:

Hombre de 34 años, deportista, que presenta un cuadro de dolor torácico opresivo,  continuo, irradiado a la espalda que se acentúa con la inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presenta datos de alteración hemodinámica ni insuficiencia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leucocitosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra en la figura. A la espera del resultado de los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico más probable en este paciente es:

1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal.
2. Síndrome de Tietze.
3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista (Repolarización precoz).
4. Pericarditis aguda.
5. Angina inestable.

Pregunta nº 8:

En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento de elección que recomendaría es:

1. Realización de cateterismo urgente.
2. Angioplastia primaria.
3. Fibrinólisis.
4. Prednisona 10 mg / 12 horas.
5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

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RESPUESTA CORRECTA:

– Se trata de una PERICARDITIS AGUDA

-Se recomienda tratamiento con AINES… COLCHICINA en casos de recidiva.

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