CASO 201: varón de 35 años con dolor torácico de 10 horas de evolución. Pericarditis? o SCA?

Preámbulo: este caso está relacionado con la entrada anterior: ST elevado en ECG = IAM versus Repolarización precoz versus Pericarditis.

CASO: A las 11:10 am. acude un varón de 35 años por dolor torácico. ECG a su llegada:

CASO 201. ECG 1

Refiere que se ha despertado a la 1:00 am. con dolor centrotorácico opresivo irradiado a ambos brazos asociado a mareo y debilidad generalizada. Se ha quedado dormido al cabo de una hora de dolor. Por la mañana persiste ligera molestia torácica, el mareo y la debilidad. No refiere fiebre ni clínica infecciosa previa. El dolor no se modifica con los movimientos respiratorios. No disnea. Fumador de 15 cigarros/día sin otros factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes relevantes.

Exploración general: PA 145/83 mmHg. Fc 64 lpm. SatO2 100% Tª 36,5ºC. Buen estado general. AC: rítmica sin soplos ni roce. AP: normal. Resto de la exploración anodina incluida exploración neurológica.

Pruebas complementarias:

ECG (ver arriba): RS a 69 x´. Elevación de ST de 1 mm en cara anterolateral (V2-V6), en I y en II. PR mínimamente descendido.

Rx Tórax AP y L: sin alteraciones significativas.

Analítica: Hemograma normal / Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Troponina T us: 43,1

Evolución: se administra Paracetamol 1 g IV y Dexketoprofeno IV. Se deja monitorizado. Al cabo de una hora el paciente refiere sentirse bien. Me pregunta por la causa de su dolor. Le contesto que puede ser una pericarditis. Probablemente le demos de alta en tto con AINES. Antes tiene que esperar 4 horas para repetir la analítica, la Troponina está un poco alta… suele ocurrir en la MIO-pericarditis.

ECG seriados: sin cambios. Elevación difusa de ST de 1 mm, más acentuada en V3. Ondas T similares. Escasa progresión de ondas R en V2 y V3.

– 16:00 -> Troponina T 151

Mucha Troponina para una pericarditis! Informo al paciente de que va a quedarse ingresado. Se queda sorprendido, sus molestias han desaparecido.

Reexplorado por la médico de Medicina Interna, le alarma la descripción del dolor: se lleva la mano al pecho y lo aprieta. Es un hombre de caserío, en absoluto hipocondríaco, ello apunta a que la intensidad del dolor ha sido severa y no encaja bien con pericarditis. -> Decide traslado a UCI. El paciente está doblemente sorprendido. Le acompaña su mujer, pregunta si pueden ir en su propio coche. No, la ambulancia está en camino.

– 22:00 (en UCI), Troponina 393. Pro-BNP 20. Ecocardiograma: Fracción de eyección de VI 67%, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se cursa Coronariografía:

CASO 201. Cateterismo

En el mismo acto diagnóstico, se decide ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTÁNEA a nivel de lesión de la Descendente anterior distal y de la 3ª Diagonal distal con utilización de EXTRACTOR de TROMBOS. Resultado excelente con desaparición de las lesiones.

Comentario: este caso fue atendido por mí, (super experto en interpretación de ECG ??). He intentado ser fiel a lo acontecido. Estuve a punto de dar de alta a un paciente con un trombo de 15 mm en su DA, erróneamente etiquetado de pericarditis! Incluso se me pasó por la cabeza invitar al paciente a realizar flexiones repetidas para ver si la taquicardia inducida por el ejercicio rectificaba su ST (repolarización precoz)! Por cierto: se desaconseja también el uso de AINES (dexketoprofeno…) en el tto del dolor isquémico.

Me ha llamado la atención la presencia de trombo en ausencia de placa aterosclerótica. No precisando de STENT. No es una rareza, p.e. algunos IAM asociados a cocaína, tabaco…

Por último enfatizar las características del dolor coronario. No es excepcional que un paciente con episodio de angina de pecho se nos presente con un ECG normal o anodino.

Nota añadida el día 18/11/2015: Ayer le envié un email al Dr Smith solicitando su ayuda en la interpretación del ECG de este caso, la aplicación de su fórmula. Hoy por la mañana, me ha alegrado el día, recibir respuesta a mi email (escrito en castellano). Dice así:

This is highly suspicious for LAD occlusion, though not diagnostic.
Have you used my formula?
ST elevation at 60 ms after the J point in lead V3 = 4 mm
computerized QTc = 405
R-wave amplitude in V4 = 14.5 mm
Formula value = 23.9, which is > 23.4 which is pretty specific for LAD occlusion.

El blog del Dr Smith, contiene un voluminoso archivo de ECG. Ha recibido más de 4,5 millones de visitas. Más allá de su popularidad me admira su calidad, su interés en la comunicación (libre de pago). Gracias colega.

 

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9 respuestas a CASO 201: varón de 35 años con dolor torácico de 10 horas de evolución. Pericarditis? o SCA?

  1. hola a todos felicidades dijo:

    Es normal equivocarse el electro es limpio

  2. Al final el signo de Levine dió la clave… casi tanto como el pico de Troponinas.
    Un caso muy interesante….y coincido que el diagnóstico diferencial SCAS/CEST vs Pericarditis puede ser muy complicado. A mí el ascenso difuso del ST en cara anterior (y el descenso del PR y la edad del pacientesobre todo) también me habría “llevado al huerto”. Podría dirigir la anamnesis a si había tenido cuadro pseudogripal unos días antes o si el dolor irradiaba a trapecios…pero a caso clínico cerrado todos somos William Osler
    Gracias por compartirlo. De los errores es de donde más se aprende.
    Un saludo

  3. José A. Gonzálvez dijo:

    Enhorabuena por la valentía de compartir un error y gracias por hacerlo porque de ellos es de donde más se puede aprender. Esta entrada en tu blog me lleva de nuevo a plantearme la idea que todos los que nos dedicamos a la urgencia alguna vez hemos tenido, y es la enorme dificultad de nuestro trabajo y la gran responsabilidad que asumimos la mayoría de veces sin contar con los medios y apoyos necesarios.
    Y un segundo pensamiento: ¡¡Qué era de nosotros cuando no teníamos las troponinas!!.
    Enhorabuena por este blog.

  4. Josu Abecia dijo:

    Hola, David y José, gracias por vuestros comentarios.
    Tenía olvidado el nombre “signo de Levine”. Ok, ese era el mensaje. Hubiera estado bien sacarle una foto al paciente justo en ese momento. Está claro que el Dr Levine no disponía de troponinas

    Todos los médicos cometemos errores.
    Hablar de nuestros errores puede exponernos al escarnio de la opinión pública con el desprestigio subsiguiente o ser castigados por los tribunales de justicia. (eso duele).

    La cultura de la medicina de la negación (y vergüenza) mantiene a los médicos de siempre, defendiéndose, justificando sus errores.
    Defendemos otra visión: reconocer dichos errores y utilizarlos para aprender y mejorar.

    Se trata de rentabilizar nuestros errores; muchos sin vuelta atrás. Transmitirlos a otros es la mejor manera de prevenirlos. No siempre es fácil encontrar a Waly (diagnóstico difícil: un cisne negro) aunque lo tengamos enfrente de nuestras narices. Curiosamente una vez que lo hemos visto ya no lo dejamos de ver.

    Un afectuoso saludo.
    Josu.

  5. EC dijo:

    Yo la verdad que hubiese pensado en un primer momento en una pericarditis, dada la edad del paciente, la elevación ST generalizada y el descenso del PR; pero posteriormente al tener elevación enzimática hubiese pensado en una miocarditis….la verdad que el caso es curioso siendo un paciente tan joven…gracias por compartir el caso!

    • Josu Abecia dijo:

      Estimada EC. recuerdo el ECG del joven de 16 años con PERICARDITIS que tu atendiste (https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2012/11/26/caso-90-varon-de-16-anos-con-dolor-toracico/). Supongo que tu tampoco lo has olvidado. Su evolución a taponamiento cardiaco nos dejó a todos sorprendidos.

      Respecto a la edad del paciente yo me hice el mismo plateamiento: “no puede ser que un hombre sano de 35 años tenga cardiopatía isquémica”. Recuerdo que una compañera me preguntó si consumía COCAÍNA. No se lo pregunté, no tenía pinta de drogadicto. Otro ERROR más a añadir a mi dilatada lista. Era domingo (despúes de sábado-noche). La detección de consumo de cocaína en un joven con dolor torácico poco tiene que ver con su aspecto -> viene determidada por su presencia en la analítica de tóxicos en orina. Me dan ganas de llamar al paciente y preguntárselo, así como de repetir su ECG (ya dado de alta).

      El BLOG del Dr. SMITH me tiene comido el coco. Para mí es un honor que haya publicado este caso. En ese blog se describe el caso de una joven de 16 años con IAM posterolateral: http://hqmeded-ecg.blogspot.com.es/2014/05/a-16-year-old-girl-has-syncope-while.html.
      Ser joven no excluye el IAM.

  6. Ivan Garmendia dijo:

    Nos dicen que cuando oigamos trotar, pensemos en caballos… y que si eso no se confirma, pues ya pensaremos en cebras, que son bichos mucho más dificiles de encontrar en el Pais Vasco.
    La repolarización precoz es sin duda un caballo, animal común entre los electros que vemos en Urgencias del Bidasoa, pero gracias a este caso tan bien relatado en dos entregas, ahora sabemos que se puede colar un infarto de la DA distal entre esos EKG normales.
    En algunos comentarios he leido que el signo de Levin es de ayuda, pero yo también he metido en la sala de reanimación a algun que otro paciente que refería dolor precordial y tenía un electro que no era capaz de comprender, pero que tenía elevaciones del ST que me alarmaban en la cara anterior y lateral. Una vez con el dato de las troponinas repetidas y normales respiraba tranquilo, y lo daba de alta… pues sería una repolarizacion precoz.

    Además, tirando del hilo de los links que nos ofreces, nos damos cuenta de que compartimos inquietudes con urgenciólogos de los United States ( que por cierto, son mucho mejores que yo interpretando electros ) e incluso un profesor universitario de Minessotta ( Dr Smith ) publica en su blog un caso de Urgencias Bidasoa.

    Esta última entrega me llena de ilusión para seguir adelante.

  7. reitxagain dijo:

    ¡Cuánto aprendo en este blog! Muchas gracias.

    Estoy pensando en hacer una sesión sobre Pericarditis Aguda para las sesiones del PAC, yo trabajo en el de Hernani. Me preguntaba en qué casos podríamos no derivar una sospecha de pericarditis a urgencias, y me quiero revisar el tema. La clínica y los antecedentes son claves, pero no siempre es todo “de libro” como nos cuentas aquí.

    Gracias por compartir tanto. Un abrazo

    • Hola Reitxagain, nos estimula que nuestro trabajo pueda resultar útil a otros colegas.

      El material publicado en este Blog se puede copiar, distribuir y comunicar públicamente según las condiciones de la licencia CREATIVE COMMONS.

      Un abrazo.

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