CASO 203: Varón de 70 años con arritmias

Preámbulo: cuando un internauta accede a una página, mantiene su atención una media de 5-7 minutos, eso siempre y cuando no la cierre al primer vistazo. Esta va de ECG.

* ABRIL-2015. Acude un varón de 70 años, HTA en tto con Valsartán 80 mg, por sensación de vuelcos en su corazón. No refiere dolor torácico ni disnea, no síntomas ni signos de IC. ECG:

CASO 203. ECG 1

Ecocardiograma: normal FEVI 72%, difícil valoración por BIGEMINISMO. Estudio de perfusión miocárdica: necrosis inferior del 16% con isquemia perinecrótica del 13%. -> se añade a su tto: AAS 300 mg + NIFEDIPINO 30 mg (debido a HTA mal controlada).

.

* JUNIO-2015: en ECG de control rutinario se detecta FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida, a 177 x´; imagen de bloqueo incompleto de rama izquierda, Q en cara inferior (presente en ECG previos).

CASO 203. ECG 2

Se opta por control de frecuencia con BETABLOQUEANTES. La presencia de cardiopatía estructural (necrosis inferior) contraindica el uso de antiarrítmicos del grupo IC (Flecainida, Propafenona). -> se añade a su tto: BISOPROLOL 2,5 mg y SINTROM (CHA2DS2VASc=2, HTA y edad); se suspende AAS… Pasado un mes ECG en R. Sinusal.

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* NOVIEMBRE-2015: desde hace 2 días al tomarse la Tensión, observa Frecuencias cardiacas altas (en torno a 130-140). No refiere palpitaciones ni ningún otro tipo de síntomas. ECG: la máquina lo informa como taquicardia sinusal…

CASO 203. ECG 3

Exploración general normal salvo taquicardia rítmica sin soplos. PA 123/85 Fc 139 Tª 36º SatO2 99  Fr 16

Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de IC ni otras alteraciones.

Analítica: INR 2,1 / Creatinina 1,4 / Hb 12 / Troponina 30 / ProBNP 950

TTO en urgencias: ATENOLOL 50 mg + 50 mg oral -> ECG sin cambios -> se añade AMIODARONA 300 mg IV. -> ECG: (ahora está más claro) FLUTTER AURICULAR

CASO 203. ECG 4

Evolución: estando ingresado, pasados 2 días, salta a RITMO SINUSAL

CASO 203. ECG 5

Esas ondas T negativas en cara anterior sugieren isquemia, aunque el paciente no ha referido dolor torácico en ningún momento, ni ha presentado elevación de Troponina. Se cursa coronariografía: EAC lesión 80% en segmento proximal de descendente posterior y lesión 98% en segmento proximal de 2ª rama posterolateral de la Coronaria derecha. Hipoquinesia severa diafragmática, FE 71%. Se intenta angioplastia que resulta fallida. (El estudio de perfusión realizado hace 6 meses ya mostraba necrosis en cara inferior)

Pasada una semana desde el ingreso, el paciente sigue presentando recurrencias del Flutter (2:1) pese a tto antiarrítmico (betabloqueante, amiodarona, digoxina…) -> Se decide ABLACIÓN del istmo. Se trata de un FLUTTER COMÚN con conducción antihoraria: ondas F negativas en cara inferior. La ablación efectiva del istmo no le libra de presentar nuevos episodios de Fibrilación Auricular.

CONCLUSIÓN: una taquicardia rítmica de QRS estrecho puede ser una taquicardia sinusal (es la más frecuente), si en reposo mantiene frecuencias elevadas tendremos que justificar dicha taquicardia sinusal (fiebre, sepsis, drogas, hipertiroidismo, TEP, etc). Si la Fc es muy elevada probablemente se trate de una TSVP por reentrada intranodal o mediada por vía accesoria. Si la FC se sitúa en torno a 150x´pensaremos en Flutter, su conducción con bloqueo 2:1 a veces nos despista. Al frenar la frecuencia ventricular podemos identificar mejor las ondas F.

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3 respuestas a CASO 203: Varón de 70 años con arritmias

  1. draureliu dijo:

    Buen caso y frecuente….Yo acerté la primera que se trata de un Flutter auricular….
    Gracias por la presentación.

  2. Hola Dr.Aureliu, el Flutter es un arritmia frecuente. A veces, como este caso, el flutter convive con la Fibrilación auricular (FA). Su manejo es parecido, si bien el Flutter es más resistente a la cardioversión farmacológica y muchas veces precisa de cardioversión eléctrica si se opta por control del ritmo. Si el Flutter se hace recurrente se indica la ablación del istmo. El éxito de dicho procedimiento no evita la FA. La ablación de la FA es más compleja y de momento con resultados no siempre satisfactorios.

    Me llamó la atención la poca sintomatología, tanto del flutter como de la FA.
    y la presencia de cardiopatía isquémica, también asintomática.

    Por otro lado el difícil control de su FC pese a tto con: betabloqueantes, amiodarona, digoxina… A muchos nos pasa, que nos quedamos como lelos mirando el monitor, a la espera que los antiarrítmicos hagan efecto. Tiene un punto de cómico observarnos atrapados, con la mirada fija en el monitor, deseando ver FC < 110 x´ o el ansiado ritmo sinusal.

    Un cordial saludo.
    Josu.

  3. Josu Abecia dijo:

    Hoy he coindido con Borja, el R2 que atendió al paciente.
    Me contaba una visión personalizada del caso en cuestión:
    Al ver el ECG consultó con el adjunto de urgencias y este le indicó el tto con ATENOLOL: primero 50 mg y después otros 50 mg.
    Pasado el rato añadir AMIODARONA al ver que el ECG seguía igual.
    -> cuando la FC se puso en 72 lpm tramitó el ingreso.

    Una vez ingresado en planta (monitorizado). El médico de guardia de Medicina Interna le llamó a Borja y le hizo subir. Le mostró las tiras de ritmo de ECG: FC en torno a 40 lpm, Flutter con bloqueo irregular que llegaba a 8:1.
    Borja (R2) bajó un poco acongojado, sintiéndose culpable.
    Le quedó claro que la mezcla de antiarritmicos es peligrosa.

    La misma cosa: se puede contar de diferentes maneras.

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