CASO 204: varón de 57 años con Herpes Zóster y alteración del lenguaje.

Varón de 57 años, HTA en tto con Bisoprolol 2,5 mg, Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina 20 mg. Refiere que hace 6 días inicia cuadro de dolor urente en nalga izquierda irradiado a EID y posterior erupción de lesiones eritemopapulosas en nalga y cara posterior del muslo izquierdo. Dichas lesiones se transforman en vesículas y posteriormente en pústulas. Al tercer día de la erupción acude a su médico, le diagnostica de HERPES ZÓSTER y le pauta tto con BRIVUDINA (Nervinex)125 mg/día * 7 días + analgesia con Paracetamol 1 g y Metamizol 575 mg.

Comentario: la VARICELA es un infección frecuente en la infancia producida por el Virus Varicela-Zóster. No se indica tto antivírico salvo en casos de inmunodepresión. De forma excepcional, en adultos jóvenes puede complicarse con Neumonía intersticial -> en estos casos se indica tto con ACICLOVIR IV. y soporte ventilatorio si precisa.

Fuente: Malattie da Virus Herpes Zoster

Una vez curada la Varicela el virus varicela-zoster permanece en el cuerpo inactivo; al tiempo (en edad adulta) puede reactivarse y manifestarse como HERPES ZÓSTER (lesiones dérmicas características que afectan al territorio de un dermatoma). Para prevenir la NEURALGIA POSTHERPÉTICA se indica tto antiviral oral (Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudina…). La eficacia de dicho tto es cuestionable pasadas 48 horas de la aparición de las lesiones mencionadas.

La vacuna de la varicela es polémica.

Retomando el caso. Nuestro paciente inició el tto con Brivudina pasadas 48 horas de la aparición de sus lesiones en la nalga y muslo.

Al segundo día de tto presenta alteración del lenguaje: no consigue expresarse con claridad, no le salen las palabras adecuadas. Sus constantes son normales, no tiene fiebre. Buen nivel de conciencia, entiende lo que se le dice pero su evocación está alterada. No tiene rigidez de nuca ni signos meníngeos. La exploración neurológica es normal salvo la alteración del lenguaje. Exploración general normal salvo las lesiones por Herpes Zoster

ECG, Analítica, Rx Tórax y TC Craneal normales.

La mujer del paciente me comenta que ha leído en el prospecto de la Brivudina que puede producir mareos, ansiedad, estado confusional, alucinaciones… (No se menciona la alteración especifica del lenguaje).

Cuestiones:

  • Será un EFECTO ADVERSO medicamentoso? (no incluído en el listado)
  • Será un ICTUS? (No otra focalidad añadida)
  • Será una ENCEFALITIS? (No fiebre, buen nivel de conciencia)
  • Estaría indicado realizar otra PRUEBAS?
  • Administramos algún Tratamiento?

 

Nota añadida el día 14/12/2015: ver en los comentarios los resultados del LCR.

Nota añadida el 16/12/2015: Al cabo de 48 horas de ingreso, (tratado con Aciclovir IV) el paciente recupera la funcionalidad de su lenguaje. Se realiza EEG que resulta normal. Es dado de alta en tto con Valaciclovir 1g/8h * 7 días.

Impresión diagnóstica: HERPES ZOSTER (lesión vesiculosa en dermatoma S 1,2 y 3). Episodio transitorio de afasia con signos inflamatorios en LCR sin otros signos de lesión estructural.

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9 respuestas a CASO 204: varón de 57 años con Herpes Zóster y alteración del lenguaje.

  1. hola a todos felicidades dijo:

    Parece UN ictus!!!

  2. hola a todos felicidades dijo:

    Cambiaria a vaciclovir y antes realizaria pruebas

  3. Efrain reyes dijo:

    Observación neurológica estricta, RMN cerebral y estudio de LCR.

  4. David F. dijo:

    Parece una afasia de expresión -> Área de Broca
    El Virus Herpes tiene cierta predilección por afectar los lóbulos temporales, supongo que el virus Varicela Zóster también.
    Punción Lumbar en busca de pleocitosis linfocitaria + RNM en busca de hiperintensidad temporal en T2¿? ante posible meningoencefalitis herpética (no me cuadra la ausencia de fiebre y/o signos focales) ¿posible meningoencefalitis herpética “decapitada” (tratamiento con Brivudina)?

    Un saludo y gracias por compartir

    • David F. dijo:

      .También podría ser un ictus (antecedentes de HTA e hipercolesterolemia) de ACM izquierda que irriga el área de Broca.
      Plan:
      1º TAC (ACV hemorrágico y descartar malformaciones de fosa posterior que puedan complicar P.L.)
      2º P.L. (pleocitosis linfocitaria vs xantocromía)
      3º RNM (ACV isquémico vs hiperintensidad temporal)

  5. * TC CEREBRAL normal -> se realiza PUNCIÓN LUMBAR -> LCR:

    – LCR-Hematíes………100 /mm3
    – LCR-Leucocitos….. 23 /mm3 … [0-5]
    Polimorfonucleares ..0 %
    Linfocitos…………61 %
    Monocitos……….. 39 %

    – LCR-Proteinas86,3 mg/dL … [15-40]
    – LCR-Glucosa………51 mg/dL … [40-70]
    – LCR-LDH…………..14 U/L
    – LCR-Adenosina deaminasa (ADA)… 4 U/L [0-9]

    * Sospecha de ENCEFALITIS HERPÉTICA, se inicia tto con ACICLOVIR IV

    * CULTIVO LCR -> negativo

    * PCR: Herpes simplex tipo 1 DNA, Herpes simplex tipo 2 DNA y Varicela zoster virus DNA -> NO DETECTABLES.

    * RMN CEREBRAL: Normal.

    • David dijo:

      Caso interesante.
      ‘Quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra’
      El LCR parece muy vírico (o TB, pero la ADA es normal). Linfo-Monocitosis, proteinorraquia… Seguiría buscando virus (enterovirus, CMV, VEB, Sarampión (¿PES?), aunque la hipótesis del efecto adverso de la Brivudina (o asociaciones) va cobrando fuerza.
      Mantendría aciclovir i.v. (por si es un Herpes que hemos ‘frito’ con los antivirales) y retiraría Brivudina.
      He pensado en encefalitis porque el Paracetamol y el Nolotil nos pueden enmascarar la fiebre.
      Como cisnes negros: autoinmunidad (linfocitos que producen proteinas): ¿encefalitis por anticuerpos? No hay clínica psiquiátrica que sugiera afectación límbica. Desde luego no me cuadra con Guillain-Barré ni con EM.
      Ojalá supiera qué buscar pa entender lo que debo encontrar….

  6. Josu Abecia dijo:

    Hola David, interesante tu reflexión:
    Quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra

    Más allá de la singularidad de los casos publicados en este Blog, es nuestro interés no tanto el análisis de casos raros (cisnes negros) sino profundizar en las claves del proceso diagnóstico y las pautas de tto (de uso común).

    1) como médicos nuestra prioridad es el bienestar de nuestros pacientes.
    2) si llegamos a un diagnóstico.. OK… aplicamos el tto indicado.
    3) a veces NO identificamos un diagnóstico de certeza, la INCERTIDUMBRE siempre está presente. Eh ahí un problema! (cotidiano). Debemos de huir de la tiranía del diagnóstico heroico y priorizar el bienestar de nuestros pacientes.

  7. Acasmar. dijo:

    Ante todo, ENHORABUENA!!!. Sois mi página preferida de casos clínicos de toda la geografía española. Sin más, mi preferida. Enhorabuena de verdad.
    En relación con éste caso tengo varias dudas… en un LCR con 100 hematíes, la valoración de los leucocitos y el aumento de proteinas, siendo ambos tan leves, tiene valor? No serán debidos a la presencia de sangre? La verdad es que lo desconozco.
    En mi modesta opinión, me inclino por efecto indeseable de la medicación. La verdad es que nunca he atendido una encefalitis sin fiebre, y la mayoría de las veces, si no todas, los pacientes presentaban algún grado de trastorno del comportamiento. En fin, creo que yo también le habría puesto el aciclovir…
    Enhorabuena otra vez.
    Un saludo.

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