CASO 205: Crisis convulsiva y fiebre. SEPSIS

Varón de 59 años, acude acompañado de su mujer quien refiere que esta noche a las 02:00 am. estando dormido, ha emitido un gemido y posteriormente cuadro de rigidez seguido de “temblor” generalizado de varios minutos de duración. Al recuperar la conciencia se muestra confuso y desorientado.

Su mujer cuenta que lleva dos días con fiebre alta (39º) y escalofríos, que fue interpretada como “gripe”. No refiere síntomas de focalidad infecciosa.

Antecedentes personales: HTA en tto con Eprosartan/HCTZ 600/12.5 mg. Hipercolesterolemia en tto con Atorvastatina 10 mg. Valorado en Julio- 2015, en CCEE de Cardiología por ECG alterado (R. sinusal, BIRD + HBAI); Ecocardiograma: Insuficiencia mitral ligera de origen mixomatoso, Cardiopatía HTA con función ventricular conservada.

Exploración general: PA 97/80 mmHg. Fc 132 lpm. SatO2 95%. Fr 26 rpm. Tª 34,2ºC. Consciente, desorientado, agitado, frío y sudoroso. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. Coloración cutaneomucosa normal. No lesiones dérmicas ni mucosas. Orofaringe normal. No mordedura de lengua. No IY. AC: Taquiarritmia. AP: normal. Abdomen y EE anodino. SNC: Sínd. Confusional sin focalidad. Ligera rigidez de nuca.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: normal.

ECG: Fibrilación auicular a 137 x´; QRS con imagen de BIRD + HBAI.

Analítica: Glucosa 134 / Creatinina 2,2 / Urea 113 / Na 128 / K 3,3 / Cl 86 / TnT 29 / Pro-BNP 1.100 / Bilirrubina total 1.43 / GPT 28 / PROCALCITONINA 7,63 / PCR 396 / Leucocitos 10.400 (N 89% L 3% C 8%) / Hb 16.4 / PLAQUETAS 32.000 / INR 1.09 / TTPA 43.4 / Sedimento de orina normal / Gasometría arterial basal: pH 7,33; pO2 70; pCO2 31; Bicarbonato 15; SatO2 94,8; LACTATO 45

* Esa temperatura tan baja (34.2º) no me cuadra bien -> le ponemos un termómetro en la boca -> Tª 34,8ºC.

Comentario: nuestro paciente no tiene fiebre pero esta séptico. Lleva 2 días con fiebre alta y escalofríos y esta noche ha tenido una crisis convulsiva. Cumple criterios de SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), el foco infeccioso no está claro. Tiene además criterios de SEPSIS GRAVE: insuficiencia renal aguda (Creatinina 2,2); PCT y PCR elevadas (infección bacteriana); hipotensión (97/80) con signos de mala perfusión (frío y sudoroso), Acidosis metabólica (bicarbonato bajo), Lactato elevado (hipoperfusión); muy llamativa plaquetopenia; taquicardia (FA a 132 x´), taquipnea a 26 x´(pCO2 baja).

-> se cursan 2 HEMOCULTIVOS y Urocultivo.

-> Se administran 2.000 cc de Suero Fisiológico IV.

– Ha pasado una hora desde su llegada a urgencias. El nivel de conciencia del paciente ha mejorado, ya no está confuso, ha desaparecido su estupor post-crisis. Tª 36,1ºC. Sigue taquicárdico y con tensiones bajas (100/80), Oligoanúrico (100 cc de orina tras sondaje).

-> Va siendo hora (HORA de ORO) de administrar un ANTIBIÓTICO… Uno de amplio espectro… Sí!… pero cuál, o qué combinación de ellos?

* Se realiza TC Cerebral: en el lóbulo parietal derecho se observa una imagen de 6 mm de mayor densidad (calcio?) sin edema perilesional. Resto normal (“son las 5 de la madrugada”):

11109406

Tenía pensado hacer una PUNCIÓN LUMBAR (Crisis convulsiva + fiebre + rigidez de nuca) pero… con esas plaquetas tan bajas mejor NO. (“Primum non nocere”).

Impresión diagnóstica: SEPSIS GRAVE de origen desconocido.

– Ingresa en UCI. Se administran 1.500 cc de SF y se inicia perfusión de Noradrenalina. Se repite analítica: persiste fracaso renal agudo (Creatinina 2,1); Mantiene PA en torno a 100/75. Agudización de plaquetopenia (16.000).

Por la tarde presenta CRISIS CONVULSIVA tonicoclónica generalizada… se recupera al cabo de unos minutos, estuporoso, sin déficit focal neurológico. Se inicia tto con Levetiracetam IV. Se repite TC Cerebral: la imagen descrita inicalmente como calcio resulta ser sangre: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA… Qué raro!, que yo sepa la sepsis no es causa de HSA… o si?.

HSA

Cuestiones:

– Qué tto ANTIBIÓTICO estaría indicado administrar de forma empírica?

– Estaría indicado el control de ritmo/ frecuencia de su FA? (la anticoagulación estaría contraindicada debido a la HSA)

– Qué pruebas complementarias ayudarían a buscar el FOCO infeccioso? (ya hemos comentado que la PL estaría contraindicada).

* Este caso tiene cierta dificultad (al menos para mí). Os doy una pista: los 2 HEMOCULTIVOS cursados fueron positivos. El gérmen aislado NO es un E.Coli ni un Neumococo (tampococo un Meningococo), es el siguiente de la lista de los implicados en la SEPSIS GRAVE adquirida en la comunidad.

* Os doy otra pista: en el segundo día de su ingreso en UCI, el médico que lo atiende observa unas lesiones “rojas” en los dedos de las manos y de los pies……..

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8 respuestas a CASO 205: Crisis convulsiva y fiebre. SEPSIS

  1. ykurnat dijo:

    Analizando antecedentes y ausencia foco de infección propongo siguiente variante: ¿post virus Influenza, S. aureus, Nafcilina o Vancomicina?

  2. Marielu dijo:

    P Aeruginosa con un 33% y S Aureus 30% ?

  3. Irene dijo:

    Jaja, pues voy a decir… Había pensado en Pseudomona y en Haemophilus (que por epidemiología con la edad… no me cuadra… pero bueno… jaja) El Aureus podría ser, pero ¿no se relaciona más con una puerta de entrada conocida? (tipo herida abierta… ) y sin antecedentes de eso… pues no sé.
    Así que por usar… usaría una cefalosporina de tercera generación. Pero claro, siendo una sepsis grave… pondría algo de más espectro (sobre todo si cabe la opción de pseudomona…) No sé si es de recibo empezar imipenem… que igual se le fastidia más el riñón, pero hasta tener el antibiograma… jaja Opino por opinar…

    Sobre más pruebas… no sé…

    Pero tengo una pregunta, ¿por qué se contraindicaría la PL? (Me refiero al primer momento, sin evidencia de sangrado) . Es verdad que las plaquetas luego bajan aún más, pero no es una intervención con mucho riesgo de sangrado ¿no? Lo digo porque en pacientes hematológicos se hacen PL con muchas menos.
    Pero no sé bien…
    Igualmente está claro que está para un manejo de UCI…

  4. Hola Yuriy, Marielu e Irene gracias por vuestros comentarios.
    Vais bien encaminados.

    La SEPSIS grave (bacteriana) de origen comunitario, en pacientes sin patología previa importante es patrimonio del E.Coli o del Neumococo; el germen que le sigue es el que vosotros habeis enunciado.
    Cuando atendí al paciente NO lo sabía. Era consciente de la importancia de administrar cuanto antes (HORA DE ORO) un ANTIBIÓTICO de amplio espectro = cobertura de gram negativos + gram positivos
    -> ESA ES LA CUESTIÓN.

    Respecto a la contraindicación de realizar una PL a un paciente con 32.000 plaquetas que al cabo de pocas horas se quedan en 16.000 y que además tiene una HSA en probable relación con dicha plaquetopenia o con aneurisma micótico (= infeccioso) ….. no soy un experto en el tema …. pero lo tengo (+/-) claro:
    -> NO está indicada.

    Os mantendré informados: el paciente sigue en UCI, está un poco mejor pero su pronóstico es incierto.
    Un cordial saludo.

  5. A.R. dijo:

    Hola Josu
    Bueno con este paciente por su estado de conciencia poca información nos puede brindar… debieramos reinterrogar a su mujer buscando clínica acompañante a la fiebre, para intentar identificar el foco, igualmente insistir en la exploracion nos ayudaría a que no se escapara algún foco posible..
    Habría q saber si ha recibido tratamiento antibiótico previo..

    Como estamos ante una sepsis sin foco
    – La combinación sería: Meropenem + Vancomicina o Linezolid
    – Si ha recibido antibiótico agregar Amikacina.
    – Si es alérgico: Amikacina + Linezolid + Ciprofloxacino.

    • Josu Abecia dijo:

      OK, Ana.
      La Vancomicina y el Linezolid matan a los GRAM POSITIVOS.
      – Inicialmente, en urgencias se le administró MEROPENEM,
      – En UCI se optó por CLOXACILINA + CEFOTAXIMA + CIPROFLOXACINO
      – y posteriormente: CLOXACILINA + DAPTOMICINA.
      La Daptomicina cubre Gram +

      Muy importante tu indicación de insistir en la EXPLORACIÓN. En esta NO se describe la presencia o ausencia de SOPLOS. En los antecedentes personales SI consta que el paciente tiene una INSUFICIENCIA MITRAL ligera de origen mixematoso… Qué bobada!

  6. David Fernández dijo:

    Manchas rojas en pies -> Lesiones de Janeway.
    Manchas rojas en manos -> Hemorragias en astilla vs nódulos de Osler.
    Tenemos 2 criterios menores de Duke: por estigmas cutáneos de endocarditis.
    Hemocultivo positivo para microorganismo responsable (aunque no sea un HACEK)
    Imagen positiva en ecocardio.
    ¿Tenemos una EI a la vista?
    Salieron en Septiembre las nuevas guías de la ESC
    Un saludo

    • Josu Abecia dijo:

      OK David, se trata de una ENDOCARDITIS por S. Aureus (sensible a todos los ATB testados en el antibiograma).
      Si te soy sincero, cuando atendí al paciente no pensé en dicha posibilidad.-> los de UCI SI, e iniciaron tto con Cloxacilina, sin conocer el resultado del hemocultivo; sin visualizar verrugas en ecocardio (ETT).
      Un cordial saludo

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