CASO 205: ENDOCARDITIS por ESTAFILOCOCO AUREUS

Continuación del caso: Varon de 59 años con fiebre alta (39º) de 2 días de evolución y episodio de crisis convulsiva. Se muestra estuporoso.

PA 97/80 mmHg. Fc 132 lpm. SatO2 95%. Fr 22 rpm. Tª 34,2ºC.

Cumple criterios de SEPSIS GRAVE: Tª34,2º. Insuficiencia renal aguda (Creatinina 2,2); PCT y PCR elevadas (infección bacteriana); Hipotensión (97/80) con signos de mala perfusión (frío y sudoroso), Acidosis metabólica (bicarbonato bajo), Lactato elevado (hipoperfusión); Oligoanuria; muy llamativa Plaquetopenia (16.000); Taquicardia (FA a 132 x´), Taquipnea a 26 x´(pCO2 baja). El FOCO es desconocido.

Vayamos por partes:

1) Hipotensión inducida por Sepsis: se administran 2.000 cc de Suero Fisiológico y posteriormente en UCI 1.500 cc SF. -> mantiene PA 105/75

2) Fibrilación auricular a 130 x´ -> AMIODARONA IV …. -> Ritmo sinusal.

3) Antibiótico? Después de cursar 2 hemocultivos -> MEROPENEM IV, –> En UCI se optó por CLOXACILINA + CEFOTAXIMA + CIPROFLOXACINO. –> y posteriormente: CLOXACILINA + DAPTOMICINA -> actualmente CLOXACILINA + GENTAMICINA.

4) Crisis convulsiva que repite al cabo de unas horas. TC: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, en probable relación con plaquetopenia o con aneurisma micótico (= infeccioso) -> se inicia tto con LEVETIRACETAM IV.

5) Plaquetopenia. -> consulta con Hematología: «no cumple criterios de PTT, TIH, ni de Síndrome Hemofagocítico; no se descarta PTI versus vasculitis además del cuadro séptico». Se inicia tto con corticoides + perfusión de plaquetas: un pool diario.

6) Búsqueda del FOCO: se realiza Ecocardiograma transtorácico: NO se visualizan verrugas.

7) Hemocultivos positivos a STAPHILOCOCCUS AUREUS (sensible a meticilina)

8) Se realiza Ecocardiograma Transesofágico: se visualiza imagen de VERRUGA en valva anterior de la válvula mitral.

9) Interconsulta con Cirugía Cardiovascular: se desestima en el momento actual tto quirúrgico debido a la HSA. Nueva valoración pasadas 6 semanas.

10) Aparición de lesiones purpúricas (equimóticas) de probable origen embólico en pulpejos de dedos de las manos y plantas de los pies.

Pasada una semana en UCI, se mantiene estable. Se traslada a planta.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

– ENDOCARDITIS MITRAL sobre válvula con degeneración mixomatosa por S. AUREUS.

– SEPSIS SEVERA con FRACASO RENAL (corregido al alta). PLAQUETOPENIA SEVERA.

– HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. CRISIS EPILÉPTICA generalizada

– ACxFA (revertida a ritmo sinusal)

Comentario:

El estafilolococo dorado: S.Aureus vive en la piel de los humanos -> causa infecciones cutáneas: foliculitis, impétigo, abscesos cutáneos, forunculosis, mastitis, celulitis, infección de heridas…(también heridas quirúrgicas)…;

Sus TOXINAS son causa de Intoxicación alimentaria; Sd. de la piel escaldada; Sd. de Shock Tóxico (relacionado antiguamente con los tampones retenidos), CID.

BACTERIEMIA: Es la diseminación de bacterias por el torrente sanguíneo, secundaria a una infección localizada en otra parte o por acceso directo a través de catéteres, terapia intravenosa o jeringas (drogadicción). A veces no se identifica la puerta de entrada.

Otras: ENDOCARDITIS, NEUMONIA (2ª a Virus Influenza o por émbolos sépticos), ARTRITIS SÉPTICA, Osteomielitis, etc, etc.

PUNTO CLAVE: El manejo de una endocarditis es fundamentalmente hospitalario … Ahora bien: auscultar a un paciente y describir sus soplos es competencia de todos nosotros. Fiebre sin foco + soplo de reciente aparición o que ha cambiado respecto al previo -> sospecha de endocarditis.

.

RELAX: ZORIONAK eta URTE BERRION +/- «Felices Pascuas a todos y próspero año nuevo». El villancico que sigue me lo dedico a mi mismo: «arre borriquito…»