CASO 205: ENDOCARDITIS por ESTAFILOCOCO AUREUS

Continuación del caso: Varon de 59 años con fiebre alta (39º) de 2 días de evolución y episodio de crisis convulsiva. Se muestra estuporoso.

PA 97/80 mmHg. Fc 132 lpm. SatO2 95%. Fr 22 rpm. Tª 34,2ºC.

Cumple criterios de SEPSIS GRAVE: Tª34,2º. Insuficiencia renal aguda (Creatinina 2,2); PCT y PCR elevadas (infección bacteriana); Hipotensión (97/80) con signos de mala perfusión (frío y sudoroso), Acidosis metabólica (bicarbonato bajo), Lactato elevado (hipoperfusión); Oligoanuria; muy llamativa Plaquetopenia (16.000); Taquicardia (FA a 132 x´), Taquipnea a 26 x´(pCO2 baja). El FOCO es desconocido.

Vayamos por partes:

1) Hipotensión inducida por Sepsis: se administran 2.000 cc de Suero Fisiológico y posteriormente en UCI 1.500 cc SF. -> mantiene PA 105/75

2) Fibrilación auricular a 130 x´ -> AMIODARONA IV …. -> Ritmo sinusal.

3) Antibiótico? Después de cursar 2 hemocultivos -> MEROPENEM IV, –> En UCI se optó por CLOXACILINA + CEFOTAXIMA + CIPROFLOXACINO. –> y posteriormente: CLOXACILINA + DAPTOMICINA -> actualmente CLOXACILINA + GENTAMICINA.

4) Crisis convulsiva que repite al cabo de unas horas. TC: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, en probable relación con plaquetopenia o con aneurisma micótico (= infeccioso) -> se inicia tto con LEVETIRACETAM IV.

HSA

5) Plaquetopenia. -> consulta con Hematología: “no cumple criterios de PTT, TIH, ni de Síndrome Hemofagocítico; no se descarta PTI versus vasculitis además del cuadro séptico”. Se inicia tto con corticoides + perfusión de plaquetas: un pool diario.

6) Búsqueda del FOCO: se realiza Ecocardiograma transtorácico: NO se visualizan verrugas.

7) Hemocultivos positivos a STAPHILOCOCCUS AUREUS (sensible a meticilina)

8) Se realiza Ecocardiograma Transesofágico: se visualiza imagen de VERRUGA en valva anterior de la válvula mitral.

9) Interconsulta con Cirugía Cardiovascular: se desestima en el momento actual tto quirúrgico debido a la HSA. Nueva valoración pasadas 6 semanas.

10) Aparición de lesiones purpúricas (equimóticas) de probable origen embólico en pulpejos de dedos de las manos y plantas de los pies.

Pasada una semana en UCI, se mantiene estable. Se traslada a planta.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

– ENDOCARDITIS MITRAL sobre válvula con degeneración mixomatosa por S. AUREUS.

– SEPSIS SEVERA con FRACASO RENAL (corregido al alta). PLAQUETOPENIA SEVERA.

– HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. CRISIS EPILÉPTICA generalizada

– ACxFA (revertida a ritmo sinusal)

Comentario:

1024px-CDC-10046-MRSAEl estafilolococo dorado: S.Aureus vive en la piel de los humanos -> causa infecciones cutáneas: foliculitis, impétigo, abscesos cutáneos, forunculosis, mastitis, celulitis, infección de heridas…(también heridas quirúrgicas)…;

Sus TOXINAS son causa de Intoxicación alimentaria; Sd. de la piel escaldada; Sd. de Shock Tóxico (relacionado antiguamente con los tampones retenidos), CID.

BACTERIEMIA: Es la diseminación de bacterias por el torrente sanguíneo, secundaria a una infección localizada en otra parte o por acceso directo a través de catéteres, terapia intravenosa o jeringas (drogadicción). A veces no se identifica la puerta de entrada.

Otras: ENDOCARDITIS, NEUMONIA (2ª a Virus Influenza o por émbolos sépticos), ARTRITIS SÉPTICA, Osteomielitis, etc, etc.

fonendoescopio

PUNTO CLAVE: El manejo de una endocarditis es fundamentalmente hospitalario … Ahora bien: auscultar a un paciente y describir sus soplos es competencia de todos nosotros. Fiebre sin foco + soplo de reciente aparición o que ha cambiado respecto al previo -> sospecha de endocarditis.

.

RELAX: ZORIONAK eta URTE BERRION +/- “Felices Pascuas a todos y próspero año nuevo”. El villancico que sigue me lo dedico a mi mismo: “arre borriquito…”

 

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3 respuestas a CASO 205: ENDOCARDITIS por ESTAFILOCOCO AUREUS

  1. Mamen dijo:

    Muy interesante y didáctico.
    Muchas gracias y Feliz Navidad para todos!!!

  2. Irene dijo:

    Un caso muy muy chulo!!
    Espero que vaya mejor el paciente.

    Felices fiestas!!

  3. Josu Abecia dijo:

    Gracias Mamen e Irene por vuestros comentarios. Os devuelvo el Feliz Navidad.

    En este blog defendemos el cumplimiento de las GPC (guías de práctica clínica) y de la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… Sólo faltara! … pero es nuestro interés describir “la MEDICINA basada en LA REALIDAD”. La del día a día.

    Algunos casos de este blog pueden resultar “raros” pero yo no me los invento, simplemente los describo e intento sacarles partido = mostrarlos a otros para que tomen nota. (y no sean tan borricos como yo).

    “No todos los CISNES son blancos”… pero SI la mayoría de ellos.

    El que piense que todos los cisnes son blancos -> se equivoca.
    El que centra su atención sólo en los cisnes negros -> pierde el tiempo.

    Un cordial saludo

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