CASO 4: Taquicardia supraventricular paroxística. ABLACIÓN.

Preámbulo: la ABLACIÓN con CATÉTER es un procedimiento novedoso (30 años de historia). En los últimos años ha tenido un desarrollo exponencial. Se indica en el tratamiento de algunas arritmias: – Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal. – Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria. – Flutter auricular. – Taquicardia auricular. – Fibrilación auricular. – Algunas Taquicardias Ventriculares…

CASO: mujer de 4o años acude por episodio de palpitaciones practicando ejercicio en un gimnasio. Su pulsiómetro llegó a marcar 170 lpm y al dejar de pedalear en la bici, sus pulsaciones se fueron ralentizando poco a poco hasta normalizarse. No refiere dolor torácico ni disnea asociados. A su llegada a urgencias asintomática, ECG en ritmo sinusal a  80 lpm.

La paciente refería numerosos episodios previos de Taquicardia supraventricular paroxística. En 3 ocasiones se le había realizado ABLACIÓN. Se acordaba de mí: le había atendido en Octubre del 2009. El ECG de aquel episodio está registrado en el CASO 4:

TSVP por REENTRADA INTRANODAL

TSVP por REENTRADA INTRANODAL

-> Se le administró un bolo de 6 mg de ADENOSINA y entró en ritmo sinusal. ECG:

RS

RS

– Ante la recurrencia de episodios de TSVP -> en Febrero-2011 se realizó ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (EEF): Taquicardia por haz oculto lateral izquierdo + Taquicardia por reentrada intranodal -> ABLACIÓN del haz anómalo + Ablación de la vía lenta intranodal.

– Un año después (Feb-2012) ante la persistencia de episodios de TSVP se repitió el EEF -> Taquicardia por reentrada intranodal Lenta-lenta -> ABLACIÓN de la vía lenta.

– Dos años después (2014) se realizó una 3ª ABLACIÓN. Desde entonces no ha presentado nuevos episodios de TSVP.

– Ahora (Diciembre-2015) el episodio de palpitaciones por el que consulta no sugiere TSVP por reentrada, ésta se presenta y termina de forma brusca, no se ralentiza poco a poco. -> Alta con cita en CCEE de Cardiología para seguimiento.

Comentario: la mayoría de las Taquicardias supraventriculares paroxísticas tienen su origen en un circuito de reentrada INTRANODAL al presentar 2 vías con diferente velocidad de conducción (lenta-rápida). Otras veces en el circuito de reentrada participa una VÍA ACCESORIA (WPW). La mayoría de  las TSVP mediadas por vía accesoria se manifiestan con QRS estrecho, se les llama ortodrómicas y excepcionalmente con QRS ancho, a éstas se les llama antidrómicas: parecen TV sin serlo.

En este caso coinciden los 2 mecanismos de reentrada: intranodal atípica (lenta-lenta) y mediada por vía accesoria (un haz anómalo lateral izquierdo). No es excepcional que en un mismo paciente convivan varios tipos de arritmias.

El término de haz anómalo oculto se refiere a una vía accesoria que solo conduce de forma retrógrada por eso NO se manifiesta en el ECG basal (NO hay onda delta). Dicha vía accesoria oculta puede sospecharse en los episodios de TSVP por la presencia de ONDAS P´ retrógradas detrás del QRS. Estas ondas P´ retrógradas pueden estar presentes también en las formas atípicas de TSVP por reentrada intranodal: rápida-lenta o lenta-lenta. Solo el EEF puede confirmar su existencia.

VER arriba el ECG (año 2009): Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 225 x´ con ondas P´ visibles tras el QRS que sugiere taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria. Esas ondas P´(retrógradas) se muestran positivas en aVR, aVL,V1 y negativas en el resto de derivaciones. (Si os sirve de consuelo yo tampoco las vi).

El éxito de la ABLACIÓN de las TSVP se cifra en un 90%. Y supera el 95% en una segunda intervención. Es muy probable que el desarrollo tecnológico sumado a la habilidad de los arritmólogos intervencionistas mejore los resultados.

PUNTO CLAVE: conocer el procedimiento del EEF/ABLACIÓN,… NO es imprescindible para los que no somos especialistas en el tema, pero SI… conocer sus indicaciones. Tener nociones básicas de dicho procedimiento nos ayudará a responder con propiedad si algún paciente nos pregunta al respecto.

* Os dejo con un video que trata del tema; en este caso: ablación (robotizada) de las venas pulmonares de un paciente con Fibrilación auricular:

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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES PAROXÍSTICAS por REENTRADA:

1) REENTRADA INTRANODAL (75%):

– 1, A) REENTRADA INTRANODAL COMÚN, lenta-rápida (90%)

– 1, B) REENTRADA INTRANODAL NO COMÚN (10%): rápida-lenta o lenta-lenta.

2) REENTRADA por VÍA ACCESORIA (25%):

– 2, A) ORTODRÓMICA (80%): vía con conducción retrógrada -> QRS estrecho.

– 2, B) ANTIDRÓMICA (20%): vía con conducción anterógrada -> QRS ANCHO.

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*) si atendemos a un paciente con taquicardia rítmica de QRS estrecho no precedido de ondas P, pensaremos en Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal común y acertaremos en el 60% de los casos. (maniobras vagales, Adenosina…)

*) ante un paciente con taquicardia rítmica de QRS ancho sin ondas P, pensaremos en Taquicardia Ventricular y acertaremos en el 80%. (Amiodarona, Cardioversión…)

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– Os pido disculpas por ser tan pesao, tan reiterativo y a la par os deseo a todos un PRÓSPERO y FELIZ AÑO NUEVO.

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2 respuestas a CASO 4: Taquicardia supraventricular paroxística. ABLACIÓN.

  1. Iker. dijo:

    Hola, les deseo muy buen año desde México; Queria comentar mi caso por aqui ya que me parece similar. Soy un varon de 26 años, deportista y de buena nutricion, desde hacia 2 años habia presentado episodios de palpitaciones que iniciaban de forma repentina al saltar, sentarme, o reirme; solian estar acompañadas de disnea, dolor/presión torácica, diaforesis, dificultad para pensar y dialogar, debilidad en piernas y mareos, en algunas ocasiones llegaba a tener sensacion de un desmayo inminente. Solian remitir en 15 o 20 minutos, de forma espontánea y repentina. Estuve medio año en tratamiento con hidroxizina, sin embargo las palpitaciones recurrian. Debido a que siempre que llegaba a las salas de urgencias de los hospitales la taquicardia ya habia remitido, mis electrocardiogramas eran normales (excepto por la leyenda “repolarizacion anticipada”), y al ver que decia “sinusal” me mandaban a casa diciendome ya no me estresara, que comiera mejor, tomara mas agua y nada de cafe o alcohol e inclusive “que me riera menos” haha. Despues de mucho tiempo creo que fui subestimando mi arritmia y simplemente dejaba que los episodios pasaran, hasta que se hicieron tan recurrentes que sucedian unas 3 veces por semana. Finalmente con el objetivo de reiniciar mis actividades deportivas en la universidad, fui a un check up donde me detectaron un pulso de 140 en reposo (sintiendome yo asintomatico), me mandaron con otro cardiologo quien me mando a tomar un estudio Holter y un Ecocardiograma, asi como un perfil tiroideo. EL ECO estaba normal, tenia una FEVI de 55% que a segun he leido en internet entra dentro de lo normal, el Perfil tiroideo tambien normal pero el Holter mostraba una frecuencia promedio de 95 lpm. Un cardiologo-electrofisiólogo me dio Nebivolol 10 mg por la mañana y 5mg por la noche y justo 3 dias la taquicardia recurrio, volvi a ugencias para que me tomaran el electro, donde aparecio una taquicardia supraventicular con frecuencia de 208 lpm, cedio despues de 3 administraciones de 6mg de adenosina. Ahora estoy en tratamiento con propafenona 150 mg 3 veces al dia, y metoprolol 100 mg al día. El cardiologo me ha dicho que tengo taquicardia supraventricular pero no me ha dicho de que tipo, y tambien que el no considera de momento la ablacion con cateter.
    Desde que estoy en este tratamiento (1 mes) solo he tenido 3 episodios de TSV que han durado menos de 5 minutos, pero de vez en cuando siento como si me faltara aire, mi corazon se detuviera por un momento, y luego diera un salto y volviese a la normalidad, me sucede unas 10 veces al dia. Sigo practicando deporte con regularidad y siguiendo los consejos que me han dado los doctores.
    Un gran saludo al creador o creadores de este blog, tuve la oportunidad de visitar el norte de españa hace pocos años y quede maravillado, un lugar hermoso sin dudas. Y una disculpa por la escasez de tildes en mi escrito, no se en donde esta la tecla en el dispositivo que estoy usando.

    • Hola Iker.
      México es un país muy grande y lindo.
      Un colega, nacido aquí en el Pais Vasco, con el que coindí hace años, hizo en Mexico la especialidad de cardiología: hablaba muy bien de sus profesores.
      Hoy en día, la mayoría de los profesionales de la medicina seguimos (+/-) las mismas guías de actuación.
      Por la descripción del caso, entiendo que estás en buenas manos: es muy importante tener confianza en el médico que nos atiende.
      Este Blog está dirigido fundamentalmente a profesionales de la medicina y en particular a los MIR en formación del hospital Bidasoa.

      En Internet, circula mucha información sobre cuestiones médicas. Cuando alguien (no profesional de la medicina) accede a dicha información, le puede generar aún más dudas de las que ya tiene. Insisto, es muy importante dejarse asesosar por un buen profesional que nos guíe en la búsqueda de soluciones.

      Gracias por tu detallado comentario.

      Un cordial saludo desde el Bidasoa.

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