CASO 207: mareos intermitentes de segundos de duración

Mujer de 75 años refiere episodios intermitentes de mareo de 24 horas de evolución, en las últimas 4 horas son más frecuentes. Describe los mareos como brusco malestar general con sensación de calor en la cabeza, de segundos de duración y recuperación posterior. No refiere sensación de giro objetos, nauseas ni vómitos; no relación con cambios posturales. Ningún déficit neurológico salvo sensación de desvanecimiento durante el mareo.

Antecedentes personales: HTA, Fibrilación auricular paroxística. TTO: Anticoagulada con Acenocumarol(Sintrom*). Torasemida 5 mg/24 horas. Carvedilol 6,25 mg/12 horas.

Exploración general:  PA 159/83 mmHg. Fc 110 lpm. Temp 36ºC. SatO2 100 %. Buen estado general. Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, eupneica. No IY. AP: normal, AC: irregular. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de IC. Analítica: INR 2.5, resto normal. ECG(1): taquicardia rítmica de QRS estrecho a 118 x´, QTc prolongado (523), en V1 dudosas ondas F (Flutter auricular 2:1?):

CASO 207. ECG 1

Se le deja monitorizada, pasados unos minutos ECG(2) en ritmo sinusal; QTc normal (420), pequeña pausa al inicio del trazado:

CASO 207. ECG 2

Seguidamente, ECG(3): bigeminismo:

CASO 207. ECG 3

ECG(4) coincidiendo con un episodio de mareo: (da un poco de yu-yu!):

CASO 207. ECG 4

ECG(5) posterior al susto: Flutter auricular con conducción variable (2:1 / 3:1):

CASO 207. ECG 5

Se le administra ATROPINA 1 mg IV -> persisten largas pausas en su ECG (6):

CASO 207. ECG 6

* Se solicita una ambulancia medicalizada para su traslado a UCI del H.U.Donostia. Contestan desde coordinación que debido a la excasez de recursos disponibles, dicho traslado se demorará entre 30 y 45 minutos. Ok, recibido! No es juicioso pero dan ganas de decirle al hijo de la paciente que se la lleve en su propio coche.

Cuestiones:

– Juicio diagnóstico

– Tratamiento

NOTA añadida: David en su comentario se plantea la cuestión de cómo implantar un marcapasos a un paciente anticoagulado (INR 2.5). Os muestro un video del implante de un marcapasos en un paciente NO anticoagulado:

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3 respuestas a CASO 207: mareos intermitentes de segundos de duración

  1. David dijo:

    Rachas de fibrilo-flutter seguidas de pausas con asistolia -> síndrome de disfunción sinusal (sindrome del nodo enfermo para los amigos o sindrome bradi-taqui para los muy amigos).
    Dado que en este caso es sintomático -> síncopes está indicado tratamiento.
    Lo prioritario es la implantacion de marcapasos para paliar las bradiarritmias antes de valorar tratar las taquiarritmias.
    De momento colocaría un DESA hasta que podamos asegurar colocación de marcapasos. Retiraría de momento beta-bloqueante.
    La siguiente cuestión que se me plantea es…. ¿podemos colocar un marcapasos en una paciente antocoagulada? Correctamente anticoagulada por otra parte (mujer, >75,HTA). No lo sé.
    Un saludo y muchas gracias por compartir

  2. OK David.
    Actualmente la Disfunción del nódulo sinusal (DNS) es una de las principales causas de implantación de marcapasos, (aproximadamente un 40%).

    En el Síndrome de bradicardia-taquicardia, cuando una taquiarritmia auricular finaliza espontáneamente, son frecuentes las PAUSAS; el nódulo sinusal enfermo tarda en recuperarse y los centros de marcapasos secundarios o terciarios no asumen el control del ritmo hasta que el nódulo sinusal reanuda su actividad.
    Si las PAUSAS son mayores de 3 segundos se suele indicar MARCAPASOS. En el caso que aquí se presenta, algunas pausas llegaron a 12 segundos.

    Como bien dices el tto con beta-bloqueantes puede agravar dicha situación.

    El DESA (desfibrilador externo semiautomático) se indica en las taquiarrítmias rápidas: TV, FV…No en este caso. La asistolia no es un ritmo desfibrilable.

    Si puede ser necesario un MARCAPASOS EXTERNO de forma provisional + sedoanalgesia IV (Midazolam, Fentanilo, etc); es una tortura para el paciente aplicar estímulos eléctricos sin dicha sedoanalgesia.
    Por otro lado está el coco de la DEPENDENCIA al marcapasos, ello supone que una vez iniciado el proceso de estimulación, al suspenderlo el corazón puede quedar en asistolia. A veces los de la unidad de arritmias se molestan por mandarles pacientes con el marcapasos conectado y otras por no hacerlo (!?).

    Respecto a lo que comentas de la ANTICOAGULACIÓN: en el caso de poder demorar la implantación definitiva del marcapasos, se puede suspender el Sintrom y sustituirlo por HBPM (Enoxaparina…), En caso de urgencia se puede revertir su efecto con vitamina K + Prothromplex* (complejo de protrombina humano) -> sólo se indica en urgencias vitales (Hemorragia cerebral, Hemorragia digestiva con inestabilidad hemodinámica, Cirugia indemorable, etc)

    Por último recordar que después de la implantación del marcapasos se deberá mantener la anticoagulación ya que puede seguir presentando episodios de Fibrilación/flutter auricular.

    Un cordial saludo.

    • David dijo:

      Gracias! Muy didáctico como siempre.
      Me apunto el gazapo! Desfibrilables solo son la FV y la TV sin pulso. En mi descargo diré que estaba pensando de hecho en un marcapasos externo y no en un DESA.
      También he dicho que está sintomático por presentar mareos y está en fallo cardíaco (mal, muy mal).
      De nuevo gracias.

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