CASO 208: CIANOSIS sin DISNEA

Varón de 36 años, sin antecedentes relevantes, jardinero de profesión, acude a urgencias (un domingo por la mañana) por aparición de cianosis en labios y  manos, asociada a malestar general, debilidad, mareo y cefalea, de 2 horas de evolución.

Exploración general: PA 140/70 mmHg Fc 99 lpm SatO2 88% Fr 2o rpm. Tª 36.5ºC. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. Muy llamativa CIANOSIS en cara, labios y manos (más llamativa en las uñas). No IY. ACP: normal. resto de la exploración anodina. Pupilas normales.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax y Analítica (Glucosa, Creatinina, Urea, Iones, CK, GPT, Pro-BNP, Troponina, Hemograma, INR, Dímero D) normales. Drogas de abuso en orina negativo. Etanol en sangre negativo. Gasometría arterial basal: pH 7,41 pO2 81 pCO2 38 Bicarbonato 24

Qué le pasa al paciente? Por qué está cianótico? -> no es cardiópata, no tiene enfermedad pulmonar, no es fumador, no toma ningún medicamento. Ayer estaba completamente normal. NO LO ENTIENDO, AYUDA!!!!!

.

Comentario: la TOXICOLOGÍA es una ciencia apasionante. Etimológicamente la palabra se deriva del latín toxicum (VENENO).

Sherlock-Holmes* Podemos utilizar tóxicos/venenos para matarnos a nosotros mismos o matar a otros.

* El contacto con tóxicos puede ser accidental, inadvertido.

* Pequeñas dosis, mantenidas en el tiempo, pueden resultar tóxicas.

Una gran parte de las intoxicaciones pasan inadvertidas. Resulta dificultoso diagnosticar algo que uno desconoce. Exige un alto índice de sospecha. Ésta fue detectada por mis colegas del servicio de urgencias del Bidasoa:

El listado de las causas de la METAHEMOGLOBINEMIA adquirida es amplio. En este caso como apunta Blanco en su comentario, puede ser que el contacto con nitratos (fertilizantes) fuera la causa (el paciente es jardinero). En mi humilde opinión NO es esa la causa. Otras: insecticidas (naftalina), plaguicidas (cloratos), algunos antibióticos (trimetoprim, sulfamidas, dapsona…), tintes de anilina, anestésicos (benzocaína, EMLA..), nitritos, consumo de Popper (nitrito de amilo)…..”la patología de gente joven, en la mañana de un domingo, suele ir asociada a la fiesta del sábado-noche”.

La causa cierta no la sabemos, pero su nivel de metahemoglobina superaba el 30%. Se le administró AZUL de METILENO 70 mg IV y su cianosis desapareció.

Curiosamente su antídoto, el Azul de Metileno a dosis > 7 mg/Kg, también puede producir metahemoglobinemia.

 

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6 respuestas a CASO 208: CIANOSIS sin DISNEA

  1. Blanco dijo:

    Es um caso de Metahemoglobinemia por contacto con algun producto nitrogenado k há utilizado en su trabalho.

  2. Hola Blanco. Gracias por tu aportación.
    Y eso, cómo se diagnostica? Cómo se objetiva?
    Está indicado algún tipo de tratamiento?

  3. Ivan Garmendia dijo:

    Hola Josu,
    Gracias por tu esfuerzo en mantener vivo este blog.
    Según he podido leer, el concepto metahemoglobina ( más allá de la hemoglobina ) se refiere a la molécula resultante de la oxidación de los iones de Fe que componen la molécula de hemoglobina. Esta oxidación disminuye la capacidad de transporte de O2 por parte de la hemoglobina y aumenta la afinidad de la misma por el O2, desplazando la curva de disociación de hemoglobina hacia la dercecha. Es decir, que la metahemoglobina transporta menos O2 y además lo libera a los tejidos con mayor dificultad que la hemoglobina, lo cual explica la coloración cianótica de los pacientes con este transtorno.
    No quiero aburrir a nadie con conocimientos que no me pertenecen, de modo que podéis consultar este artículo en la revista Jano, que creo que está bastante completo. Yo me ilustré con él cuando tenía al paciente delante.
    http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1625/33/1v0n1625a13094470pdf001.pdf
    Debo reconocer que no tenía ni idea de metahemoglobinemia, y el mérito del diagnóstico se lo debo a las compañeras que estaban de guardia ese día.
    Ambas se dejaron guiar por las mismas pistas:
    1) Había una diferencia importante entre la saturación que medía el pulsioxímetro y la Presión arterial de O2 medido en gasometría arterial. El O2 en la sangre estaba normal, pero este no estaba en forma de Oxihemoglobina ( que es lo que detecta el pulsi ) Esto mismo puede ocurrir en las intoxicaciones por CO.

    2) Conocían casos de pacientes pediátricos que se ponían azules tras la ingesta de vegetales que habían sido regados con aguas contaminadas por nitratos.
    Con estas pistas, dejé al paciente con su ventimask y solicité al laboratorio una determinación de metahemoglobina.
    De haberlo tenido a mano, hubiéramos utilizado un CO-oximetro de pulso, que tiene un modo de detectar la metahemoglobina.
    Tras la administración de azul de metileno, la saturación de O2 medida por el pulsioxímetro comenzó a subir, y la coloración violácea de los dedos del paciente desapareció por completo.
    Cuando se iba de guardia a la mañana siguiente, se me olvido decirle que probablemente su orina sería azul ( cosas extrañas )

  4. Antoine Doinel dijo:

    La intoxicación por CO es mucho más peligrosa, pues no da pistas… El paciente NO TIENE CIANOSIS, ni cuando muere. La saturación de O2 es normal (el pulxi no distingue entre carboxihb y oxihb) y la po2 es normal… La única pista es la determinación de carboxihb…

  5. Tienes razón Antoine: la intoxicación por CO es más frecuente.

    Hace un año atendimos a cuatro miembros de una misma familia por cefalea y vómitos. Impresionaban de intoxicación alimentaria… los 4 tenían CARBOXIHEMOGLOBINA entorno al 20% que se normalizó al cabo de unas horas con O2. La caldera de calefación de su domicilio se había estropeado, en su combustión producía mucho CO. Tuvieron suerte, si la exposición a CO se prolonga, con niveles de carboxihemoglobina > 50%: coma -> muerte.

    Del mismo modo con niveles de metahemoglobina > 50%: se producen arritmias, convulsiones, coma y la muerte (> 70%)

    – El antídoto de la metahemoglobinemia es el Azul de metileno.
    – En la intoxicación por CO el oxígeno, en casos graves con cámara hiperbárica

    En el hospital, el aparato que analiza las muestras de GASOMETRÍA mide también los niveles de CarboxiHb y MetaHb; dichos resultados no se incluyen en el informe de la gasometría si no se solicitan.

    Las intoxicaciones nos despistan, requieren un alto índice de sospecha. Muchas pasan resapercibidas, … otras son diagnosticadas en estudio postmorten.

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