CASO 210: brusco deterioro de nivel de conciencia

Mujer de 63 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia tras encontrarle su hijo tirada en el suelo, semi-inconsciente, sin respuesta a estímulos verbales, con relajación de esfínteres vesical y anal.

Su hijo refiere que ha estado estos días previos con catarro de vías altas. Hace 2 días, valorada por su médico, le solicitó analítica; pendiente de realizar.

Exploración general: PA 126/64 mmHg. Fc 120 lpm. Tª 36,4ºC. SatO2 96%. Estuporosa, no responde a estímulos verbales (sólo quejidos), responde a estímulos dolorosos (retirada), apertura ocular al estímularle. PIC y NR con desviación conjugada de la mirada hacia la derecha. Bien hidratada y perfundida. Pálida. No lesiones cutáneas. Eupneica. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible sin dolor ni defensa, no se palpan masas ni visceromegalias. Puñopercusión renal bilateral indolora. EEII sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 125 lpm

Rx Tórax: masa pulmonar hiliar derecha:

11359110

Analítica: Creatinina, urea e Iones normales / Glucosa 340 / GPT y Bilirrubina normales / Procalcitonina 14.9 / PCR 326 / Leucocitos 27.700 (N 90%) / Hb 9.5 / Htc 30 / VCM 78.5 / Plaquetas 391 / INR 1.9 / Orina: leucocitos, nitritos y cuerpos cetónicos: negativo / Ag Legionella y Neumococo en orina: negativos / Gasometría arterial basal: pH 7.49; pO2 65; pCO2 40; Bicarbonato 30.5; SatO2 95.3; Lactato 33 mg/dL (normal 3-18)

Se cursan 2 hemocultivos y Urocultivo.

TAC Cerebral: Infarto lacunar antiguo en cápsula interna derecha sin otras alteraciones.

Comentario: PCT y PCR elevadas junto a leucocitosis con desviación izquierda sugieren infección bacteriana. OK!. Pero cuál es el origen?.

La imagen de masa pulmonar (no conocida previamente), tiene bordes bien delimitados, NO parece una neumonía, tiene la pO2 baja pero no demasiado, sin disnea, SatO2 96%. Comentado con el radiólogo: informa la imagen de la Rx como masa.

Es llamativo el bajo nivel de conciencia. Escala de coma de Glasgow: GCS = 9 (O3, V2, M4). Muy estuporosa, no fija la mirada. No se aprecia focalidad neurológica, su TC Cerebral es casi normal…Su estado no mejora tras fluidoterapia: 1000 cc de Suero Fisiológico IV.

Nos han enseñado que en casos de SEPSIS grave es importante administrar un antibiótico cuanto antes (HORA de ORO). OK! Si, pero cuál? Cuál es el FOCO?

En este caso: Qué prueba está indicada para identificar el origen?

-> VER EVOLUCIÓN.

.

RELAX: David Bowie nos ha dejado.

– “Let´s Dance“:… “enciende la radio, ponte los zapatos rojos y vamos a bailar…”

.

– “Space Oddity“… “Control terrestre a mayor Tom …comenzando cuenta atrás (10, 9, 8, 7) … motores encendidos (6, 5, 4, 3) … chequee la ignición y que el amor de Dios lo acompañe (2, 1,… despegue)…”

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13 respuestas a CASO 210: brusco deterioro de nivel de conciencia

  1. hola a todos felicidades dijo:

    Muy difícil

  2. draureliu dijo:

    Fluidoterapia + Tazocel 4 gr cada 8 horas de entrada…
    Como foco insistiría en aparato respiratorio…

  3. olatz dijo:

    cefalosporina de 3º generación+vancomicina+ampicilina?

  4. Hola Olatz: la combinación antibiótica que propones es de amplio espectro. Las Cefalosporinas de 3º generación (Ceftriaxona…) cubren a muchos gérmenes Gram (-) y Gram (+). La Vancomicina a los Gram (+) se indica en el SAMR o en zonas de Neumococos resistentes. La Ampicilina al Meningococo, Listeria, Enterococo…

    El Tazocel* que propone Draurelio es una mezcla de Piperacilina y Tazobactam tiene actividad contra Gram (+) y Gram (-), incluida la Pseudomona aeruginosa.

    Importante no olvidar la Fluidoterapia. La paciente tiene un LACTATO elevado y ello nos informa de mala perfusión, aunque de momento mantiene PA 126/64.

    Respecto al FOCO muchas veces es desconocido. A veces la ampliación de pruebas ayuda a identificarlo (ESA ES LA CUESTIÓN), otras el resultado de los hemocultivos, urocultivo, etc… orienta nuestra actuación posterior. A día de hoy desconocemos dichos resultados (están en proceso).

    Por cierto, en la guardia, le dije a Miren (R3) que me acompañara al laboratorio para que nos explicaran en qué consiste la tinción de GRAM. Una amable técnico nos mostró el CRISTAL DE VIOLETA (compuesto de AZUL de METILENO). Los gérmenes Gram (+) se tiñen de azul, y los Gram (-) se quedan rosas.
    Venía a cuento del post anterior (antídoto de la metahemoglobinemia).

  5. Bibiana Bernal patóloga Colombia dijo:

    hola todos, quería preguntar si ella es una paciente que se ha descompensado de una diabetes mellitus tipo 2 o si sólo la sepsis produce la hiperglicemia que anotaste en el reporte (340). Por otro lado si el foco es un absceso pulmonar o una masa de x origen abscedada? y si un Ca. explica la anemia? Existe un sólo antibiótico mágico intravenoso como lo fue la penicilina? (en mi época clínica vancomicina-sulbactam…oxacilina + amikacina ogentamicina, pero, me declaro ignorante completa) y gracias de antemano por los casos clínicos que nos hacen estudiar

    • Hola Bibiana, gracias por tu comentario.
      La paciente NO es diabética conocida. No toma ningún tipo de medicación. Su última analítica realizada hace 2 años fue normal.

      La hiperglucemia y la anemia pueden ser secundarias a la SEPSIS.
      A la paciente se le administraron 10 UI de INSULINA-Actrapid IV, seguidas de una perfusión + 1.000 cc de Suero Fisiológico.

      Estamos ante una SEPSIS GRAVE adquirida en la comunidad, sin tratamiento antibiótico previo. FOCO: pulmón, abdomen, aparato urinario, piel…foco no evidente?. GÉRMENES: Bacilos Gram Negativos (E.Coli…), Neumococo, Estafilococo, Estreptococo,… Meningococo,… Otros,… No objetivado/desconocido?

      La alteración del nivel de conciencia puede ser secundaria a la sepsis por hipopercusión, hipoxia, etc…
      En este caso la paciente se presenta estuporosa con un GCS de 9 que no mejora con Fluidoterapia y O2 suplementario. El TC Cerebral es normal salvo la presencia de un pequeño infarto lacunar antiguo. La imagen en la Rx Tórax de masa pulmonar nos despista un poco.

      Es prioritario descartar infección del SNC.

  6. kauldi11093 dijo:

    Hemocultivo, Urocultivo,y.. estudio LCR?
    La relajación de esfínteres, supuso una crisis comicial?

  7. OK Kauldi.
    A la paciente se le realizó una PUNCIÓN LUMBAR.

    LCR (TURBIO): Leucocitos 5767 (Polimorfonucleares 98% Linfocitos 2%); Hematíes 2300. Proteinas 1383 mg/dL; Glucosa 98 mg/dL (glucemia 340); LDH 116 U/L; ADA 29 mg/dL.

    Perfil de LCR = MENINGITIS BACTERIANA (intensa Pleocitosis con claro predominio de PMN, Proteinas elevadas y Glucosa < del 50% de la glucemia).
    Cultivo en curso.

    TTO en urgencias: Dexametasona 8 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV + Ampicilina 2 g IV.

    Tras constatar la sospecha de meningitis bacteriana, una enfermera repartía comprimidos de CIPROFLOXACINO entre el personal…(!!??)… Se indica dicha profilaxis (o con Rifampicina) en el contacto íntimo de una meningitis por Meningococo o por Haemophilus Influenzae tipo b. En urgencias no disponemos de confirmación bacteriológica => INCERTIDUMBRE. Creo firmemente en las recomendaciones de las Guías (+/-) pero no comparto ciertas paranoias. Puede ocurrir que en una reanimación no llevemos guantes (muy mal!), no nos lavemos adecuadamente las manos o tengamos contacto con fluidos -> en ese caso SI.

  8. Hola Enrique, gracias por tu comentario.

    Los marcadores inflamatorios (PCT, PCR y leucocitosis) se han ido normalizando. Hemodinámicamente estable.
    Su estado neurológico también ha mejorado pero no es óptimo ni mucho menos: sigue desorientada y en ocasiones agitada precisando de sedación.

    El estudio de la masa pulmonar, está pendiente de realizar.

  9. ….podría ser memningitis neumococica?….mayor de 60a,antecedente de catarro….intentar acabar los casos que si no nos quedamos con las ganas…..

  10. Maria AB dijo:

    Yo voto por meningitis neumococica, el neumococo es el responsable de gran parte de las sepsis y meningitis de adultos, y normalmente empiezan con un foco de origen respiratorio

  11. Hola Montse y María, gracias por vuestros comentarios.
    Coincido con vosotras: la causa más frecuente de meningitis bacteriana en adultos es el NEUMOCOCO.

    En este caso el Gram del LCR fue NEGATIVO.
    La PCR en LCR para Neumococo, Meningococo y Listeria -> NEGATIVOS.
    El cultivo de LCR, los hemocultivos y el Urocultivo ..de momento NEGATIVOS.

    Vaya fiasco! Cómo puede ser eso???

    -> Se le llama MENINGITIS ASÉPTICA AGUDA, múltiples causas:

    – la más frecuente, la MENINGITIS VIRAL: Enterovirus(80%), Herpes…
    – Meningitis bacteriana decapitada por el uso previo de ATB.
    – otros gérmenes: TBC, Borrelia B., Treponema P., Leptospira.. Hongos…
    – Infección parameníngea: absceso…
    NEOPLASIAS
    – otras causas…

    Pese al estudio microbiológico negativo, en base al perfil del LCR (intensa Pleocitosis con claro predominio de PMN, Proteínas muy elevadas, Hipoglucorraquia relativa -> (glucosa en LCR/ glucosa en sangre -> 98/340 = 0.28), se ha mantenido el tratamiento antibiótico (Ceftriaxona + Ampicilina)+ Dexametasona IV.

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