SCA: Síndrome Coronario Agudo. A propósito de 3 casos.

CASO 1: Varón de 53 años. En tto con Simvastatina por hipercolesterolemia. Acude por dolor centrotorácico opresivo acompañado de sudoración profusa de 20 minutos de evolución, iniciado en reposo.

Exploración general: PA 180/100 mmHg. Fc 74 lpm. SatO2 100%. Afectado por el dolor. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

ECG: RS a 74 x´, Elevación de ST en cara anterolateral (V1-V5 y en I-aVL); descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF):

CASO 211. caso 1

Rx Tórax: normal. Analítica normal, Troponina T 5.4 ng/dL (normal: 0-14).

Dx: IAM-EST anterolateral, Killip I, de 20 minutos de evolución.

->TTO: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg + NTG: puff sl. seguida de perfusión IV.

Coronariografía urgente: FE 71%, Hipoquinesia severa de segmento anterolateral. Ateromatosis coronaria bivaso con afectación de 100% DA medial y 100% 1ª MO proximal  -> Se realiza ANGIOPLASTIA PRIMARIA sobre lesión de DA medial con implante de STENT farmacoativo. Se intenta ACTP sobre lesión de la 1ª MO que resulta fallida.

CASO 211. caso 1 Coronariografía

Aclaración: DA = descendente anterior / MO = marginal obtusa (rama de la Circunfleja)

Comentario: no hay duda. Muy llamativa la lesión subepicárdica (ST elevado) anterolateral (territorio de la DA). La Troponina es inicialmente normal ya que el tiempo de isquemia es corto (20 minutos) -> no perder tiempo: REVASCULARIZACIÓN !!!.

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CASO 2: Varón de 55 años. Fumador de 15 cigarros/día. HTA e Hipercolesterolemia en tto con Enalapril 20 mg + Amlodipino 10 mg + Bisoprolol 10 mg + Hidroclorotiazida 25 mg + Atorvastatina 40 mg. Refiere dolor retroesternal opresivo de leve intensidad, iniciado estando en reposo, de 10 horas de evolución.

Exploración general: PA 154/90 mmHg. Fc 67 lpm. SatO2 98%. Tª36.3ºC. Buen estado general. ACP: normal. Resto anodino.

Rx Tórax: normal. Analítica: normal excepto CK 392 y Troponina T us 576 ng/dL. ECG: RS, elevación del punto J en V2-V6, I y aVL, más manifiesta en V5-V6:

CASO 211. caso 2

Comentario: Este ECG no es tan claro como el anterior y mucho menos la clínica del paciente: leve dolor torácico de 10 horas de evolución. La troponina está muy elevada, el ST en V5-V6 está elevado, la onda T empieza a negativizarse.

JDx: SCACEST anterolateral, Killip I, 10 horas de evolución.

-> TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg + NTG en perfusión IV.

Coronariografía urgente: FE 78%. Aquinesia apical. Ateromatosis coronaria NO significativa.

Comentario: esto no lo entiendo!: SCACEST + troponina muy elevada + Aquinesia apical con coronarias SIN alteraciones significativas?. Un takotsubo? Una reperfusión espontanea? Ésto último se refiere a una obstrucción en las coronarias que ha dado clínica pero no se objetiva en el estudio CNF. No es excepcional, ocurre con cierta frecuencia.

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CASO 3: Varón de 50 años. Fumador de 30 cigarros/día. En tto con Simvastatina por hipercolesterolemia. Refiere dolor torácico punzante de 2 semanas de evolución que se acentúa con los movimientos respiratorios y al esfuerzo. No disnea ni cortejo vegetativo asociado. No fiebre ni signos de infección respiratoria. Tos en relación con tabaquismo.

Exploración general: PA 133/83 Fc 64 SatO2 97 Tª 36,5. Buen estado general. AC: normal. AP: roncus dispersos. Resto anodino

Rx Tórax: normal. Analítica: normal. Troponina normal que se repite al cabo de 4 horas y sigue siendo normal. ECG:

CASO 211. caso 3 ECG 1

Repasando la historia clínica, llama la atención un ECG realizado en el ambulatorio hace 20 días, no se describe el motivo por el cual fue realizado este ECG:

CASO 211. caso 3 ECG 0

Se le da de alta en tto con AAS 100 mg + Bisoprolol 2,5 mg/12h + Cita en Cardiología.

Comentario: las Troponina seriadas negativas sugieren baja probabilidad de síndrome coronario AGUDO, lo cual no excluye que el paciente tenga C. Isquémica.

A la semana el cardiólogo solicita Estudio de Perfusión Miocárdica: isquemia apical y periapical, con un extensión equivalente al 22% del miocardio ventricular izquierdo:

CASO 211. caso 3 estudio de prefusión miocárdica

Coronariografía programada: FE 60% sin alteraciones de la contractilidad. Ateromatosis coronaria bivaso: 90% DA medial y  100% Cx distal -> se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre lesión de DA medial.

CASO 211. caso 3 CNG

RESUMEN SCA: dolor torácico, ECG: ST, Troponina, Coronariografía (CNG)

CASO 1: IAMEST anterolateral, 20 minutos de evolución, Troponina normal. CNG urgente: Severa hipoquinesia anterolateral. ACTP 1ª + STENT sobre lesión DA medial

CASO 2: leve dolor torácico, 10 horas de evolución. Elevación de ST anterolateral (> en V5-V6). Troponina elevada. CNG urgente: Aquinesia apical. Sin ateromatosis significativa.

CASO 3: dolor torácico al esfuerzo de 2 semanas de evolución. ECG anodino?. Troponina seriadas normales. CNG programada: Sin alteraciones de la movilidad segmentaria. ACTP + STENT sobre lesión 90% DA medial.

PUNTOS CLAVE:

– Cuando un paciente se nos presenta con dolor torácico de características isquémicas es importante realizar cuanto antes (< 10 minutos) un ECG, si el ECG no es concluyente -> realizar ECG seriados.

– Es importante centrarse en la anamnesis: características del dolor, inicio, su relación con el esfuerzo, síntomas acompañantes: cortejo vegetativo, disnea… Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, Tabaco…), Cardiopatía previa…

TROPONINAS elevadas sugieren isquemia. Dicha elevación se manifiesta al cabo de +/- 4 horas. Podemos encontrar Troponinas elevadas en situaciones diversas: Insuficiencia Cardiaca, Taquiarrítmia, Insuficiencia renal, Sepsis….

– El ECG sigue siendo una herramienta muy útil. Es importante saber interpretarlo dentro del contexto clínico del paciente. El ECG lo tenemos a mano,…. más lejos… el Ecocardiograma, el estudio de Perfusión miocárdica, la Coronariografía, etc……

– En el SCACEST: la elevación del ST lleva pareja una imagen especular/ recíproca -> por ejemplo en el caso 1: ST elevado en cara anterolateral y descendido en cara inferior.

– Si atendemos a un paciente con IAMEST: la revascularización precoz será nuestra prioridad. Tiempo perdido = miocardio muerto.

– NUNCA olvidar administrar AAS (300 mg). Respecto a la DOBLE ANTIAGREGACIÓN, las últimas Guías de SCACEST (hacer clic aquí) recomiendan los nuevos inhibidores antiplaquetarios P2Y12 (Prasugrel y Ticagrelor) previos a la Angioplastia Primaria; si se opta por Fibrinolisis se mantiene la indicación de Clopidogrel asociado a AAS.

– La NITROGLICERINA (SL->IV) es el tratamiento de elección del dolor coronario, más allá de los opiáceos IV. Deberemos de restringir la administración de NTG en casos de hipotensión (Sistólica<100), en la taquicardia o bradicardia; con especial cuidado en IAM inferiores con compromiso de Ventrículo derecho.

– Siempre monitorización (con desfibrilador cerca). Algunos pacientes clínicamente estables les da por pararse. La fibrilación ventricular detectada a tiempo responde en la mayoría de los casos a una descarga eléctrica.

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RELAX: afortunadamente no todo en la vida es medicina…. TAMBORRADA 2016…. AUPA DONOSTI!… un punto de emoción recorre por mis venas,… no sé hasta qué punto … afectará a mis coronarias…:

 

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