CONTINUACIÓN: mujer de 63 años con brusco deterioro de nivel de conciencia precedido de infección de respiratoria sin fiebre.
A su llegada a urgencias: PA 126/64 mmHg. Fc 120 lpm. Tª 36,4ºC. SatO2 96%. Estuporosa y agitada con GCS ( Glasgow Coma Score)= 9 (O3, V2, M4). PIC y NR con desviación de la mirada hacia la derecha. Rigidez de nuca. No se aprecia focalidad neurológica. ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor ni defensa.
TC Cerebral: Infarto lacunar antiguo en cápsula interna derecha sin otras alteraciones.
Rx Tórax: masa pulmonar hiliar derecha
Analítica: Creatinina, urea e Iones normales / Glucosa 340 / Procalcitonina 14.9 / PCR 326 / Leucocitos 27.700 (N 90%) / Hb 9.5 / Htc 30 / VCM 78.5 / Plaquetas 391 / INR 1.9
Se cursan 2 Hemocultivos -> NEGATIVOS.
Punción lumbar: LCR (turbio): Leucocitos 5767 (PMN 98% Linfocitos 2%); Hematíes 2300. Proteinas 1383 mg/dL; Glucosa 98 mg/dL; LDH 116 U/L; ADA 29 mg/dL.
Gram del LCR -> NEGATIVO.
PCR en LCR: Neumococo, Meningococo y Listeria -> NEGATIVOS.
Cultivo de LCR -> NEGATIVO
Tratamiento: CEFTRIAXONA + AMPICILINA + DEXAMETASONA.
Estudio de la masa pulmonar -> TC TORÁCICO: Lesiones aparentemente intrapulmonares, de naturaleza quística, redondeadas y localización subpulmonar. Hallazgos compatibles con abscesos pulmonares. Leve derrame pleural bilateral. Fractura de arco anterior de 4ª y 5ª costillas.
TC ABDOMINO-PÉLVICO: Colelitiasis. Trombosis de vena renal izquierda que se introduce en vena cava inferior. Moderada cantidad de líquido libre peritoneal.
CONCLUSIÓN: probables EMBOLISMOS SÉPTICOS PULMONARES.
Ecocardiograma: normal. No imágenes sugestivas de verrugas.
PAAF de lesión pulmonar en segmento anterior de LSD: material PURULENTO que se envía a microbiología -> Gram: cocos gram positivos cadenas (+++) -> Cultivo POSITIVO (+++) STREPTOCOCO AGALACTIAE (grupo B)
-> se mantiene el mismo tto antibiótico (Ceftriaxona + Ampicilina). Corticoides en pauta descencente. Transfusión de 2 unidades de concentrados de hematíes.
Pendiente: Ecocardio transesofágico para valorar la presencia o no de verrugas.
Evolución lenta pero favorable.
Comentario: me he quedado muy sorprendido. Por cierto «Bibiana» en su comentario ya apuntaba dicha probabilidad. Y como apuntaba «Hola a todos«: muy difícil.
El Streptococo Agalactiae era causa frecuente de meningitis en neonatos (niños < 1 mes). Hoy en día se realiza profilaxis preparto en casos de colonización. Su presencia en cultivos de orina o de exudado vaginal no exige tratamiento excepto en embarazadas preparto… He leído que hasta un 4% de las meningitis del anciano son provocadas por dicho germen… En cierta forma los recién nacidos y los ancianos se parecen en su inmunidad.
En el CASO 174 (clic aquí) se describe una Sepsis grave en un varón de 33 años, esplenectomizado, con bacteriemia por Streptococo Agalactiae.
CASO 241 (clic aquí): endocarditis por Streptococo Agalactiae sobre válvula mitral nativa en una mujer de 40 años, con un trágico desenlace.
Y por último, mostrar mi admiración a los médicos que han atendido a la paciente.
URGENCIAS BIDASOA 
es muy interesante ver cómo ustedes hacen los diagnósticos y sus pacientes mejoran; en autopsia se identifican dos causas de muerte no sospechadas clínicamente, las vasculares (tromboembolia de diversos orígenes) y las infecciosas, entre las que se encuentran las neumonías, las endocarditis infecciosas y los abscesos pulmonares, pero jamás se me hubiera ocurrido uno por un agente microbiológico como S. agalactiae…mis alumnos tendrán los ojos de «sufrimiento fetal», pues no sólo microorganismos más comunes dan ese tipo de historia, por cierto, siempre encontramos las vegetaciones (verrugas?) en el endocardio por debajo de la válvula y en casi todos las láminas histopatológicas en el laboratorio (como he dicho, de autopsias) Gracias por enseñarnos 🙂
por cierto, perdón por el pseudónimo, emperipolesis es el correo de mi grupo de investigación, atentamente, Bibiana Bernal desde Colombia
Hola….lo único que no me cuadra es el ADA 29 del LCR ya que mas de 9 indica TBC
Hola Montse. Pido disculpas, no queda reflejado: también se ha tenido en cuenta el diagnóstico diferencial de TBC. El ADA en LCR está elevado.
En LCR y en la muestra de absceso pulmonar-> Baciloscopia NEGATIVA. M tuberculosis DNA (PCR) NEGATIVO. Cultivo de micobacterias en curso.
Hola Bibiana, gracias por tu aportación.
Una parte de mi ejercicio profesional está dedicada a la docencia. Intento transmitir a los MIR que me sufen como tutor, mi apasionamento por la Medicina o al menos no deteriorar el suyo propio (su hambre de conocimiento).
A veces me cuestiono la rentabilidad del estudio de casos RAROS. Más allá de su singularidad pretenden profundizar en el proceso diagnóstico y/o de tratamiento. En la reflexión sobre las Guías de Práctica Clínica (GPC)
Los cisnes negros (casos raros) conviven con los cisnes blancos (más comunes).
Un cordial saludo a las dos: Montse y Bibiana.
Josu
Impresionante el caso, si no fuera porque se que es real diría que parece de una peli de médicos! O de House! Muchas veces la realidad supera a la ficción!