CASO 211: CÓDIGO ICTUS

Varón de 70 años acude a las 04:30 a.m. traído en ambulancia por estupor y hemiplejia de hemicuerpo izquierdo.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Fibrilación auricular permanente. En tto con: Valsartán 320 mg; Pravastatina 40 mg; Diltiazem 60 mg/8h; Acenocumarol (Sintrom*) según pauta de hematología.

Enfermedad actual: su mujer refiere que a las 04:00 a.m. estando en la cama le nota inquieto, desorientado, confuso y objetiva pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierdos. Esa noche el paciente se había dormido a las 22:30 y se encontraba asintomático.

Exploración general: PA 108/67  Fc 99 SatO2 98  Tª 36. Consciente, estuporoso, responde a estímulos verbales, desorientado, disártrico. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. No rigidez de nuca. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y sin dolor. EEII: no edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos. SNC: PIC y NR, movilidad ocular extrínseca normal, sin nistagmus. Leve desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Paresia ESI 0/5, paresia de EII +2/5. Babisnky izquierdo.

Pruebas complementarias: ECG: ACxFA a 98 x´. Se cursa analítica. INR: 2,3

Cuestiones: está +/- claro el paciente tiene un ICTUS. Queda la duda de si es ISQUÉMICO o HEMORRÁGICO. Está anticoagulado con Sintrom (FA).

– Una TC Craneal ayudaría a aclarar la duda (isquemia/hemorragia). La MIR (R4) que está atendiendo al paciente, consciente de que trabaja en un Hospital Comarcal, decide no solicitarlo. POR QUÉ?.

– Si fuerais vosotros los que atendierais al paciente: QUÉ HARÍAIS?

– Qué zona cerebral está afectada?

– Eso del CÓDIGO ICTUS qué es? En qué consiste? Cuándo se debe de activar? En qué casos? Cuáles son los criterios de inclusión y de exclusión?

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11 respuestas a CASO 211: CÓDIGO ICTUS

  1. Un R-1 dijo:

    Parece un ictus lacunar de territorio talámico derecho (hemiparesia/hemiplejia izquierda).

    Podría ser por ruptura de las arterias perforantes (ramas de ACM) por tanto ictus hemorrágico. A favor tenemos el antecedente de HTA y la correcta anticoagulación. Como duda razonable:el antecedente de f.a.

    Uno de los puntos claves en los ictus isquémicos es saber el tiempo de evolución y debemos contabilizarlo desde la última vez que se vió libre de síntomas al paciente. En este caso las 22:30 del día anterior. ‘Estamos’ en las 4:30 por tanto, ante 6 horas de evolución, la fibrinolisis o reperfusión no estaría indicada.

    Por tanto, coincido plenamente con la actuación de la R4

    • OK R-1.
      Tanto en el IAM como en el ICTUSs es importante identificar el TIEMPO de isquemia.
      En este caso, como bien dices: El minuto “0” es la última vez que se le vió al paciente asintomático -> 22:30 a.m.. En el momento de su atención en urgencias (04:30 a.m.) han pasado 6 horas.

      La activación del Código Ictus intenta acelerar los procesos de actuación: conseguir que los pacientes con brusco déficit neurológico accedan a una unidad especializada en el menor tiempo posible y se puedan benificiar de la reperfusión. (< de 3 horas valorar FIBRINOLISIS).

      Por eso la MIR-R4 no solicitó la TC en el H. Bidasoa: para "No perder tiempo".

      En la UNIDAD de ICTUS del H.U.Donostia se le realizó una TC Craneal que mostraba signos de ISQUEMIA en el territorio de la ACM derecha (arteria cerebral media).

      Ok, y ahora qué se puede hacer ?

  2. xabi dijo:

    Si el paciente está anticoagulado y está en rango supongo que la única solución será sacar el trombo mediante técnicas endovasculares aunque no sé si tendrá el mismo rendimiento, teniendo en cuenta que ya han pasado más de 6 horas. No sé…

  3. MBM dijo:

    El otro día estuve analizando el caso con Josu y me pareció muy interesante, aprendí cómo va la secuencia de código Ictus y lo importante que es “ganar tiempo”… Está claro que la Dra que le atendió hizo bien su trabajo ya que aún estaba en tiempo de inclusión para entrar en la Unidad de Ictus en HUD y poder beneficiarse el paciente de la reperfusión en caso de precisarla, por lo que quiso acelerar la actuación y no perder tiempo,.. allí ya le pedirían el TC.
    Según comentamos y se ve en imágenes de arteriografía, está afectada la ACM dcha, que no se dibuja con contraste y aparece “cortada”. Después sí se vería cuando le aspiran el trombo con técnicas endovasculares!

    El código Ictus es un protocolo de actuación en la atención urgente del ICTUS. Para ampliar información VER:
    http://www.prosakidetza.net/ictus/files/2012/12/CODIGO-ICTUS-Profesionales.pdf
    Un abrazo!

  4. MAS dijo:

    Hola Josu! He estado leyendo el protocolo de código ictus que ha colgado MBM y que me enseñaste ayer.
    Los criterios de inclusión son:
    -Déficit neurológico <4.5h (ampliándose a 6h si paciente <55años con afectación de la ACM y ampliandose a 12h si hay déficit vertebrobasilar)
    También menciona, que en los ictus de tiempo desconocido xq se descubre el ictus al despertar, si el único criterio de exclusión es el tiempo, se activa el código. Que es el caso que nos presentas.

    De los criterios de exclusión, hay uno que dice
    – Mejoría de los síntomas en 30 minutos. Parece que se refiere a un AIT, y tengo la duda de cómo se manejan. Si habría que activar el código o no

  5. Mir dijo:

    Kaixo Josu!
    Yo también he estado repasando el protocolo del código ictus!
    Hubiese hecho lo mismo que la R4, es decir, activar el Código Ictus llamando al neurólogo de guardia del HUD y trasladarlo sin realizarle en nuestro hospital el TAC cerebral.
    Como has publicado en la segunda parte del caso, la arteria afectada es la ACM derecha, que cuadra con la clínica del paciente de la hemiplejia del hemicuerpo izquierdo.

    Un saludo!

  6. Gracias R1, Xabi, Macarena, Marina y Miren por vuestros comentarios:

    – La actuación de Ana (R4) fue correcta: activar CÓDIGO ICTUS.

    – Hemiplejia izquierda, parálisis facial izda, hemianopsia bilateral homónima -> sugieren afectación de la ACM (derecha): arteria cerebral media.

    – TIEMPO de ISQUEMIA. En este caso: 6 horas. El minuto “0” es la última vez que se le vió al paciente asintomático. En los ictus de tiempo desconocido (como en este caso), si el único criterio de exclusión es el tiempo, se activa el código.

    – AIT: isquemia TRANSITORIA, los síntomas desaparecen en 30 minutos -> Qué hacer?
    El ICTUS y el IAM se parecen. Un episodio de angina es similar a un AIT. En ninguno de los dos casos se indica fibrinolisis pero SI valorar ingreso del paciente para su estudio, tratamiento con antiagregación, etc, etc…

    Un cordial saludo.

  7. N.P. dijo:

    Después de leer el caso y tus explicaciones del otro día… creo que habría que hacer lo siguiente ante un paciente con sospecha de ICTUS:
    – Toma de constantes
    – Anamnesis: Anotar y tener en cuenta la h de inicio de los síntomas. Mirar en el protocolo si el paciente es candidato a incluirlo en el Código Ictus, es decir, si se considerará tto con trombolisis.
    – En el caso de que lo fuera, hablar con Neuro de HUD para traslado.
    – Mientras tanto extracción de tubos para analítica. No esperaremos a los resultados para el traslado.
    – No realizar TAC cerebral en nuestro hospital.
    Cuanto antes se realice el tto endovascular mediante el “aspirador de trombos” (como dijiste el otro día) mejor!!
    La clínica del paciente corresponde con la oclusión de ACM: Hemiparesia contralateral, afasia, hemianopsia homónima, alteración sensitiva contralateral….

    Un abrazo!!

  8. FDLHB dijo:

    Bueno, poco más tengo que decir sobre lo relativo al caso de éste paciente. La R4 actuó en consecuencia de lo escrito en el protocolo y estoy segura de que por su rápida actuación el paciente actualmente según ponías en el evolutivo esté tan recuperado.

    Al respecto de éste caso y la importancia de no perder tiempo tengo que comentar así a título informativo que no hace mucho vi otro caso de código ictus con un compañero de urgencias. Era un señor de unos 54-55 años que presentaba una clínica de pérdida de fuerza en ambas EEII y desviación de la comisura labial. Según nos comentaron los “ambulancieros”, coordinación les dijeron que tenían que traer al paciente a nuestro hospital, por lo que mi adjunto entró en cólera ya que era un código ictus y tenían que haberlo trasladado directamente al Hospital terciario de referencia sin perder esos 20-30 minutos que son tan importantes en estos casos.

    • OK Fani. Coincido contigo y con el enfado del adjunto.
      El tiempo de demora previo no es modificable. (???)
      Es nuestra responsabilidad no añadir más tiempo.

      También es responsabilidad de otros estamentos (Información pública – Educación sanitaria, Coordinación-112, etc..) agilizar los tiempos de proceso.

      Un cordial saludo y gracias por tu comentario (real como la vida misma).
      Josu.

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