CASO 211 (2º parte): CÓDIGO ICTUS

Continuación: varón de 70 años a las 04:00 a.m. se despierta inquieto y desorientado con pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierdos. Esa noche el paciente se había dormido a las 22:30 asintomático. Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, ACxFA en tto con Valsartán, Pravastatina, Diltiazem y Acenocumarol (Sintrom*). Exploración en urgencias (04:30): Consciente,  desorientado. Disártrico. AC: arrítmica. Paresia facial izquierda. Hemianopsia bilateral homónima. Plejia de ESI 0/5, paresia de EII +2/5. Babisnky izquierdo.  INR capilar 2,3

-> Comentado con neurólogo de guardia se traslada a la UNIDAD DE ICTUS (04:50 a.m.)

TC Cerebral: Arteria Cerebral Media derecha hiperdensa (flecha ROJA) y borramiento de surcos cerebrales en el territorio dependiente de ella (ACM):

ACM hiperdensa

caso 211 TC

TC Perfusión: prolongación del TTM en la totalidad del territorio de ACM derecha con volumen conservado correspondiendo a área de penumbra (COLOR AZUL):

caso 211 TC perfusión

AngioTC: troncos-supra-aórticos y polígono de Willis: obstrucción al paso de contraste en cerebral media derecha en relación con trombo a nivel del M1 distal, con discreta recanalización posterior y escasa colateralidad.

Se decide tratamiento endovascular urgente de ictus isquémico agudo de ACM derecha.

– Arteriografía cerebral selectiva de la carótida interna derecha: se confirma la presencia de una oclusión (TICI 0) en el tercio distal del segmento M1 de la ACM derecha:

TROMBO ACM derecha

Se realiza tratamiento endovascular mediante sistema de ASPIRACIÓN. Se consigue recanalización de la arteria y de su territorio (TICI 2b) tras el primer pase de aspiración:

TROMBECTOMIA ACM derecha

Finalizado el procedimiento en la TAC craneal no se aprecian complicaciones hemorrágicas ni otros hallazgos destacables. Es paciente es trasladado a la UCI para control.

.

Comentario: ese impresionante trabajo de los especialistas pierde sentido cuando los TIEMPOS de ISQUEMIA se alargan. Las neuronas son muy dependientes de sus nutrientes (Oxígeno, Glucosa…). Pasado un tiempo de isquemia aunque se consiga la revascularización, la función neuronal quedará afectada. NO PERDER TIEMPO !!

* En este caso la evolución del paciente ha sido muy satisfactoria: mueve las cuatro extremidades, habla fluidamente y ha recuperado su visión.

Macarena (R1), nos muestra el link del CÓDIGO ICTUS Osakidetza 2012

.

RELAX: Status Quo “In the army now”… “ahora, tú estás en el ejército…” no para matar o abusar de tu poder… de ser así mejor abusa de tu desidia y quédate en la cama.

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12 respuestas a CASO 211 (2º parte): CÓDIGO ICTUS

  1. AR (MIR- R4) dijo:

    Hola Josu.
    * Algoritmo de la estratificación del ICTUS en urgencias (H.U.Donostia):

    – PRIORIDAD 1: subsidiario de fibrinolisis, menos de 4,5 horas de inicio -> activar código ictus -> “centralita “->TAC urgente …

    – PRIORIDAD 2: 4,5-24 horas de evolución / Situación vital previa independiente / Disminución del nivel de conciencia / AITs de repetición o alto riesgo -> Ingreso en unidad de Ictus.

    – PRIORIDAD 3: > 24 horas de evolución / Vida previa dependiente / elevada comorbilidad -> Ingreso en planta de neurología.

    Intento individualizar las circunstancias del paciente: edad, deterioro cognitivo previo, calidad de vida, funcionalidad neurológica… En casos de duda comentarlo con los neurologos y que ellos decidan: traslado a la unidad de ictus / ingreso en planta del H Bidasoa / alta y control en consulta externas o por su MAP.

    Un saludo.

  2. – Gracias Nora por tu comentario.
    – Hola R 4: Estoy de acuerdo contigo.
    Muchas veces las circunstancias de los pacientes no nos permiten encasillarlos en un determinado grupo y dificultan nuestra de toma de decisiones
    ante la duda es preferible ofrecer al paciente la mejor de las opciones… comentarlo con neurología “unidad de ictus” y que ellos decidan.

    Está suficientemente demostrado que un paciente con ictus se beneficia del ingreso en una unidad especializada más alla de que se le realice revascularización o no.
    Pero los recursos no son infinitos y en su reparto la edad es un handicat.

    Hay protocolos que estan bien elaborados y es nuestra obligación conocerlos (incluída la letra pequeña). Por ejemplo en este caso:

    CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
    – Es un criterio de exclusión RELATIVO el deterioro cognitivo previo y tener un Rankin previo: mayor o igual a 3 (Rankin 3= incapacidad ligera, incapaz de realizar todas sus actividades habituales, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda).
    – Ictus en los últimos 3 meses.
    – Entre las 3 y 4,5 horas, son criterios RELATIVOS de exclusión: la edad >80 años y el haber padecido un ictus previo siendo diabético.
    – Si el único criterio de exclusión es el tiempo de inicio desconocido por ictus al despertar, se activará código ictus para que se considere realizar tratamiento trombolítico, tras valorar la clínica y el estudio de perfusión.
    – Una puntuación en NIHSS > 25, es un criterio de exclusión RELATIVO.
    – otros…

    Es una circunstancia muy frecuente enfrentarnos a dichos criterios RELATIVOS. Al fin la decisión debe ser consensuada por el clínico que lo atiende con el propio paciente y sus familiares y el especialista correspondiente. No siempre es fácil.

    Un cordial saludo

  3. A.C.A (r1) dijo:

    Hola a todos:

    Muchas gracias a todos, en especial en este caso por la actuación profesional ;).
    No queda sinceramente mucho que añadir por mi parte.
    Tan solo recalcar que tan importante es activar el código ictus, como la atención previa al traslado. Tras la realización de una buena historia clínica, actuar en consecuencia. En estos casos en concreto importante mantener un buen control de la tensión arterial, tanto la hipertensión ( como bien hemos comentado hoy en la sesión) como la hipotensión. Vigilar y tratar la glucemia, igualmente la hiperglucemia, como la hipoglucemia. También al ser factor de mortalidad y de mal pronostico neurológico control de la hipertermia. Y añadir las medidas para evitar la hipertensión iintracraneal: Elevar el cabecero de la cama unos 30º, tratar la fiebre, evitar la hiperhidratación y los sueros glucosados, tratar la agitación y las convulsiones con benzodiacepinas y osmoterapia con manitol al 20 % si existe deterioro asociado, efecto masa o aumento de la PIC.

    Aunque no venga al caso, Josu ha mencionado que ante un AIT se valora el ingreso para su estudio etiológico y tratamiento preventivo. He encontrado alguna reseña respecto a eso: Es útil en estos casos calcular el riesgo de ictus en las siguientes 48horas y hasta los 3 meses, para lo que se puede utilizar la escala ABCD2:
    – Paciente >60 años: 1 punto
    -TA 1º toma >140/90: 1 punto
    – Déficit motor: 2 puntos
    – Alteración de lenguaje aislado: 1 punto
    – Clínica >60 min: 2 puntos
    – Clínica 10-60 min: 1 punto
    – Antec.personales de DM: 1 punto
    Siendo así la recomendación de ingreso cuando la puntuación es >4, ya que nos indica un riesgo significativo alto para sufrir un ictus tras un AIT (>4% en 48 h).
    Independientemente de la puntuación ABCD2 si el paciente presenta fibrilación auricular se recomienda ingreso hospitalario.
    Se recomienda iniciar el tratamiento médico antitrombótico con AAS
    tan pronto como sea posible, siendo el Clopidogrel de primera elección, especialmente en pacientes de alto riesgo vascular o en caso de intolerancia al AAS.
    La anticoagulación puede ser una opción en pacientes que tienen AIT repetidos a pesar de estar en tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
    En caso de fibrilación auricular no valvular, está indicada la anticoagulación a largo plazo.

    ¡Espero que sea de ayuda!

    ¡Un saludo! 🙂 #

  4. IA (MIR) dijo:

    Teniendo en cuenta la prevalencia de la etiología isquémica de los accidentes cerebrovasculares (85% isquémicos), los factores de riesgo cardiovasculares como HTA, FA, DM, Hipercolesterolemia, y valorando la Expl. Física de disartria y hemiparesia izquierda (Ausencia de síntomas de hipertensión intracraneal – alteración del nivel de conciencia, cefalea, vómitos…-, con inicio de la clínica en reposo que indiquen sospecha de hemorragia intracraneal) me decantaría por un Ictus isquémico.

    Según tiempo de instauración (que se define como el último momento en el que el paciente ha sido visto asintomático) y la clínica probablemente sea un Síndrome Lacunar (que no ictus lacunar) con hemiparesia motora pura (paresia Facio-braquio-crural sin alteraciones sensitivas y acompañado de disartria).

    NOTA/DUDA: Ya he visto el diagnostico de Oclusión de M1 de ACM, pero me surge la duda ¿no debería cursar con alteración sensitiva contralateral?

    El tratamiento primordial es valorar la reperfusión de la arteria con Trombolisis intravenosa dentro de las 4,5 primeras horas (excluido en este caso por clínica > 6h) o tratamiento endovascular en este caso.

    Para ello es preciso activar el Código Ictus que consiste en priorizar y trasladar de inmediato a un hospital capacitado con unidad de Ictus.

    El único criterio de inclusión depende del TIEMPO, inicio < 8h desde el inicio de la clínica o si es desconocido, desde la última vez que se ha visto asintomático al paciente.

    En este caso el paciente no tiene ningún criterio de exclusión (buen estado previo al episodio, ausencia de antecedentes de ictus o hemorragia intracraneal previa ni IAM en los previos 3 meses ni IQ importante o hemorragia gastrointestinal o urinaria los días previos) por lo que debemos tener en cuenta que si el único criterio de exclusión es el tiempo de inicio desconocido por clínica objetivada al despertar se activa igualmente el código ictus para valorar tratamiento trombolítico tras estudio de perfusión.

    En cuanto al TAC, en un paciente con infarto isquémico cerebral será normal en las primeras 24h por lo tanto, si el paciente cumple criterios de inclusión de trombolisis se realizará TAC de PERFUSIÓN para detectar tejido hipoperfundido. Creo que la actitud tomada fue correcta (no seré yo quien contradiga a una R4 y menos a Ana) y optimizar el tiempo no realizando un TAC cerebral convencional que no aportaría información adicional.

  5. OK Irati, gracias por tu reporte.
    Permíteme unas puntualizaciones:

    – La mayoría de las veces la TAC en un ictus de corta evolución es normal.
    Hay veces como en este caso que dan signos precoces: ACM hiperdensa, borramiento de surcos cerebrales.

    – Respecto a tu duda de la ausencia de déficit sensitivo: no soy un expero en el tema pero en la mayoría de las veces de afectación del territorio de la ACM se da un déficit motor puro; que en ocasiones puede ir asociado a déficit sensitivo (incluida o no la hemianopsia bilateral homónima) y otras veces: déficit sensitivo puro sin afectación motora.

    Y para rizar el rizo los ictus vertebro-basilares pueden manifestarse con clínica disociada: paresia e hipoestesia contralateral + afectación de pares craneales ipsilateral. Diplopia, con desviación desconjugada de la mirada, vértigo, ataxia, etc…
    Los ictus vertebrobasilares son más dificiles de interpretar: a veces el vértigo, la inestabilidad y los vómitos nos hacen pensar en vértigo periférico.

    Un cordial saludo y gracias por tu respuesta.
    Josu

  6. A.C.A (r1) dijo:

    Con respecto a las preguntas que Josu nos ha planteado, pienso que en este caso por llevar 6 horas desde el último momento que se le vio asintomático, sí está contraindicado realizar la fibrinolisis ya que, lleva > 4,5 h con sintomatología. En cuanto a la anticoagulación hay más controversia,… ya que en principio un INR > 1,7 por Sintrom o Aldocumar o el aumento del aPPT por la heparina sí contraindica la fibrinolisis, pero sería un criterio excluyente relativo, si ésta, se puede realizar dentro de las 3-4,5 horas, independientemente del INR o tratamiento con anticoagulantes orales.

  7. BBC dijo:

    * Criterios de inclusión:
    El paciente tiene un déficit neurológico de 5,5 horas de evolución (conocidas). Según los criterios debería encontrarse en un tiempo inferior a 4,5 horas, pero al tratarse de un ictus del despertar (inicio de la clínica desconocido entre las horas de sueño) se le puede incluir en el código ictus, valorando la clínica y el estudio de perfusión.

    * Criterios de exclusión:
    El único criterio de exclusión, relativo, que cumple es haber excedido el tiempo desde el inicio. Pero es un criterio basado en la reducción del índice riesgo/beneficio si el inicio se sitúa entre 3-4,5 horas.

    * La contraindicación de la fibrinólisis en pacientes anticoagulados es relativa. De hecho, en pacientes anticoagulados con Sintrom se aceptan INRs de hasta 1,7 para realizar la fibrinólisis. Con los nuevos ACOs la recomendación es no fibrinolisar.

    * Las 6 horas que pasaron desde que se acostó (asintomático) hasta que se despertó con déficits neurológicos. Serían un criterio de exclusión (sobrepasa las 4,5 horas del criterio de inclusión), pero al ser un ictus del despertar (no se sabe en qué momento de la noche se instauró el déficit) cumple los criterios de inclusión.

    * Pudiendo elegir entre fibrinólisis y tratamiento percutáneo ¿Cuál sería el de elección?

    * En un paciente que cumple los criterios de inclusión, si no tienes claro si el ictus es hemorrágico o isquémico (y las pruebas de imagen y otras pruebas diagnósticas no te sacan de dudas) ¿Habría que poner en marcha el código ictus?

    Un saludo!

  8. MBM dijo:

    Buenos días!!! respondiendo al último comentario yo creo que si cumple los criterios de inclusión, aún no conociendo si es hemorrágico o isquémico (y no habiendo realizado el TAC que se le hará en HUD) y por tanto desconociendo el tratamiento definitivo, SÍ habría que activar el Código Ictus por el simple hecho de cumplirlos y de ser un paciente con déficit neurológico potencialmente reversible; allí ya decidirán que hacer. Pero creo que si los cumple, habría que activarlo, como siempre en el menor tiempo posible.
    Un abrazo a todos! 🙂

  9. olatz dijo:

    Después de todos los comentarios, no tengo mucho más que aportar. Teniendo en cuenta la edad y la buena calidad de vida del paciente, la actitud de Ana fue la más correcta. De acuerdo con mis compañeros respecto a sus comentarios.

    Teniendo en cuenta la sesión de Xabi de ayer (infarto cerebeloso secudario a disección de arteria vertebral), os dejo un miniresumen para recordar (se lee enseguida).

    La arteria cerebelosa posterior inferior (PICA) es la principal rama de la arteria vertebral que irriga gran parte del bulbo raquídeo y la porción inferior de los hemisferios cerebelosos. Un infarto en esta zona puede provocar el inicio del síndrome de Wallenberg. El infarto se produce en la médula y el cerebelo. La médula controla funciones tan importantes como la deglución, la articulación del habla, el gusto, la respiración, la fuerza y la sensibilidad. El cerebelo es importante para la coordinación motora. El suministro de sangre a estas zonas se produce a través de las arterias vertebrales y de la PICA.

    El síndrome de Wallenberg es un conjunto de síntomas ocasionados por la oclusión de la arteria cerebelosa posterior, lo que ocasiona una serie de alteraciones sensoriales y simpáticas. La enfermedad se inicia con la aparición de un vértigo súbito, seguido por náuseas, vómitos, ataxia ipsolateral, hipertonicidad muscular y otros signos cerebelosos, como el síndrome de Horner, que provoca ptosis, anhidrosis, hundimiento del globo ocular y/o miosis. Los pacientes también pueden presentar dificultad para deglutir. En general, afecta a personas mayores de 40 años de edad. Normalmente se debe a factores de riesgo vascular como la hipertensión, cardiopatías, colesterol elevado y diabetes mellitus. El síndrome de Wallenberg también puede ocurrir en personas más jóvenes, pero las causas subyacentes son diferentes.

    Este síndrome es poco frecuente, por lo que hay pocos estudios al respecto y escasos resultados.

    Su tratamiento es principalmente sintomático, ya que el calibre de la arteria afectada no permite una desobstrucción mecánica. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y la prevención de las posibles complicaciones y recurrencias, iniciando así la fase de prevención secundaria.

    Son de gran importancia tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz, así como el ingreso en unidades de ictus especializadas para el control y la vigilancia de este tipo de pacientes, con personal de enfermería especializado, ya que reducen en gran medida las posibles complicaciones que se puedan presentar.

    Ale chicos a aprender muchas cositas.

  10. Gracias Borja, Olatz y al resto por vuestros comentarios.
    Tenía especial interés en constatar que os habiáis leído el caso y el protocolo de actuación ante un código ictus (criterios de inclusión y de exclusión).

    Me siento muy orgulloso de vosotros. Disculpadme que haya sido tan “pesao”.
    Es mi obligación evaluar vuestro proceso de formación como especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.
    Josu

  11. Iriangel dijo:

    Buenas tardes, necesito por favor que me ayuden con este caso clínico:
    Se trata de Paciente Masculino de 68 años de edad, natural y procedente de la localidad; hipertenso reconocido desde hace varios años tratado con captopril en forma irregular, aunado a hábito tabáquico durante 25 años de 20 paquetes año; quien inició enfermedad actual hace aproximadamente 24 horas caracterizada en un principio por palpitaciones; posteriormente en forma brusca disminución de la fuerza muscular y sensación de hormigueo en hemicara derecha y miembro superior del mismo lado, igualmente imposibilidad para expresarse verbalmente.
    Examen físico. Hallazgos positivos
    Peso: 102Kg Talla: 1,70mt FC: 125x’ Pulso: 100x’ PA: 160/95mmHg
    Regulares Condiciones Generales, Ruidos Cardíacos Arrítimicos, Apex desplazado hacia 6to espacio intercostal línea axilar anterior, Tórax simétrico normoexpansible, sin presencia de tirajes. Abdomen Globoso a expensas de tejido adiposo.
    Examen Neurológico: Consciente, con respuesta al llamado, no articula palabras, pupilas isocóricas y normoreactivas, comisura labial desviada hacia la izquierda. Sensibilidad superficial y profunda poco valorable; fuerza muscular 5/5 en hemicuerpo izquierdo, 4/5 en miembro inferior derecho y 2/5 en miembro superior derecho. Reflejos osteotendinosos: patelar, tricipital y bicipital (++++) en hemicuerpo derecho, reflejo cutáneo plantar derecho con hiperextensión del primer dedo y extensión del resto
    Hallazgos en el ECG: intervalos R-R totalmente irregulares, ausencia de ondas P y complejos QRS estrechos, presencia de ondas F, derivación VI totalmente irregular

    Según sus conocimientos de fisiología humana, responda lo siguiente
    1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico mas probable?
    2. Interprete los signos cardiovasculares encontrados al examen físico y hallazgos en el electrocardiograma, explicando su relación con la enfermedad
    5. Interprete los signos neurológicos presentados en el paciente aplicando sus conocimientos de fisiología:
    • Disminución de la fuerza muscular
    • Imposibilidad para la expresión verbal
    • Hiperreflexia osteotendinosa
    • Hiperextensión del primer dedo derecho con extensión del resto (pie)
    • Desviación de la comisura labial hacia la izquierda
    6. Según los hallazgos del examen físico; ¿Qué territorio vascular está afectado en este paciente?
    7. Elabore un cuadro comparativo entre los signos clínicos de motoneurona superior e inferior
    8. Describa la trayectoria anatómica de la vía piramidal y espinotalámica lateral

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