CASO 212: parestesias en hemicara y brazo derechos de aparición brusca

Varón de 65 años, en tto con Simvastatina, a las 11:30 a.m. presenta mareo con visión borrosa y cae al suelo sin llegar a perder el conocimiento. Nota hormigueo en la mitad derecha de la cara y en el brazo derecho, y habla con dificultad.

Exploración en urgencias a su llegada (14:00): PA 156/79  Fc 73  Tª 36 SatO2 100. Buen estado general. Consciente y orientado. Dificultad para articular las palabras, comprensión normal. Sensibilidad tactoalgésica normal aunque refiere parestesias en hemicara derecha y todo el brazo derecho, fuerza conservada con dismetría dedo-nariz derecha. ROT normales, RCP en flexión. Leve paresia facial inferior derecha. Paresia de III par craneal izquierdo con pupila levemente midriática. Campos visuales normales. ACP: normal. Resto anodino

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax y Analítica: normales.

TC Craneal: aparentemente normal, pendiente de informe de radiológía.

Comentado con neurología se traslada a la UNIDAD de ICTUS (15:30).

Comentario: en el caso anterior la hemiparesia izquierda era consecuencia de la afectación de la ACM derecha (territorio carotideo). Este caso es diferente:

– parestesias en hemicara y brazo derechos con dismetría de dedo-nariz derecha.

– leve paresia facial inferior derecha + disartria.

– paresia de III par IZQUIERDO, con leve midriasis (reactiva a la luz).

* La exploración neurológica no precisa de ningún instrumento sofisticado, sí de gran capacidad de observación. No es sencilla y mucho menos su anatomía.

* El encéfalo se nutre de las arterias CARÓTIDAS internas y de las arterias VERTEBRALES, estas últimas al confluir formar la ARTERIA BASILAR:

ICTUS VB

Fotografía de la superficie ventral del puente. 1. Puente; 2. Arteria basilar; 3. Pedúnculo cerebral; 4. Arteria cerebral posterior; 5. Nervio oculomotor; 6. Arteria cerebelar superior; 7. Nervio trigémino; 8. Arteria cerebelar anteroinferior; 9. Arteria vertebral. (Fuente de la imagen)

* Como bien dice Xabi en su comentario la afectación de este territorio vascular es la causa del ICTUS VERTEBRO-BASILAR.

– Las dos art. vertebrales(9) al unirse forman la art. basilar(2) que en su tramo distal se divide en dos art. cerebrales posteriores(4), cada una de ellas tienen una rama que conecta con el territorio anterior o carotideo llamada comunicante posterior(3).

– El cerebelo se irriga por dos art. cerebelosas superiores(6), dos art. cerebelosas anteroinferiores(8) y dos art. cerebelosas posteroinferiores=PICAs, éstas últimas nacen de las art. vertebrales(9) un poco más abajo de lo que se muestra en la foto.

– marcado con un (5) el nervio oculomotor común: III par

=> nuestro paciente tiene una paresia del III par izquierdo de causa isquémica por un TROMBO en el TOP de la BASILAR.

Mañana os muestro su EVOLUCIÓN.

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10 respuestas a CASO 212: parestesias en hemicara y brazo derechos de aparición brusca

  1. xabiervazquezalbisu dijo:

    ¿Podría tratarse de un infarto vertebrobasilar? Explicaría la inestabilidad que le ha producido la caída, la dismetria en la maniobra dedo-nariz, la afectación de algunos pares craneales y que hayas puesto esa foto al final 😜

    • OK amigo Xabi.
      En la sesión del pasado miércoles (“disección de arteria vertebral con infarto cerebeloso”) nos contabas la complejidad de diagnosticar un ictus vertebrobasilar.
      Algunos médicos pensamos que tenemos +/- claro lo que es un ICTUS (hemiplejia, disartria, afasia…).
      Los ictus vertebrobasilares son más difíciles de interpretar y comprometen nuestra toma de decisiones. Nos hacen dudar.

      Un cordial saludo y gracias por tu comentario.
      Josu..

  2. …perdón…a groso modo cual es la diferencia entre disartria y afasia?

    • Hola Montse. A groso modo:
      La disartria es un problema de articulación del habla,
      las afasias, son trastornos del lenguaje,

      Disartria: dificultad para pronunciar palabras
      Afasia: pérdida de la habilidad para entender o expresar el lenguaje hablado o escrito.

      En un ICTUS CAROTIDEO izquierdo: la hemiplejia derecha puede ir acompañada de AFASIA -> el paciente entiende lo que se le dice pero no es capaz de hablar.

      Los ICTUS VERTEBROBASILARES se pueden manifestar con alteración de la coordinación motora: ataxia, inestabilidad, dismetría, DISARTRIA…

      • A.C.A dijo:

        Por añadir otro repunte sobre la afasia:

        Se distinguen dos tipos de afasia:

        Afasia de BROCA: En mayor o menor grado se pierde la capacidad de expresión oral, conservándose la comprensión.

        Afasia de WERNICKE: Se pierde la capacidad de comprensión, manteniendo la capacidad de expresión (un habla fluida con una sintaxis mantenida, pero incoherente, no se entiende lo que quieren expresar).

  3. Hola Alba, gracias por tu comentario. Como bien dices:
    AFASIA de BROCA: alteración en la expresión del lenguaje (motora)
    AFASIA de WERNICKE: alteración en la comprensión del lenguaje (sensitiva).
    DISARTRIA: alteración en la articulación de las palabras.

    Es +/- fácil identificar una afasia de Broca: “el paciente entiende lo que se le dice pero no es capaz de hablar”. Por cierto, resulta bastante angustioso.
    Otras veces es más complicado:

    * Los individuos con AFASIA de WERNICKE pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningún significado; agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras (parafasias). En algunos casos el número de sustituciones puede ser tan grande que hace el habla ininteligible (jergafasia). Generalmente tienen grandes dificultades para comprender y entender el habla; incluyendo la propia y, por lo tanto, no son conscientes de los errores que cometen al comunicarse (anosognosia).

    * Afasia de conducción: Se produce por una lesión en la conexión entre el área de Broca y la de Wernicke. Su principal característica es una incapacidad para la repetición.

    * Afasia global: están alteradas tanto la comprensión (afasia de Wernicke) como la expresión (afasia de Broca).

    * El giro angular, situado justo por encima y debajo del área de Wernicke, sirve como conexión entre los centros del lenguaje y el cortex visual. Si esta área es dañada, la persona sufrirá de alexia (incapacidad para leer) y agrafia (incapacidad para escribir).

  4. ….perdón…pero que paralisis de par craneal produce la disartria?

  5. Hola Montse. Hay doce pares craneales:
    I, nervio olfatorio
    II. n. óptico
    III, n. oculomotor común
    IV, n. patético
    V, n. trigémico
    VI, n. motor ocular externo
    VII, n. facial
    VIII, n. estatoacústico
    IX, n. glosofaringeo
    X, n. vago
    XI, n. espinal
    XII, n.hipogloso

    Cada uno de ellos tiene sus funciones. No es difícil acceder a dicha información…por ejemplo:
    La inervación motora de los músculos de la lengua depende del HIPOGLOSO
    excepto el músculo palatogloso, que es inervado por el nervio VAGO
    y el músculo estilogloso que es inervado por el nervio GLOSOFARINGEO

    Los pares craneales son solo NERVIOS que conducen información de áreas del cerebro (motoras o sensitivas). Existen además interconexiones que modulan la actidad del ENCÉFALO.

  6. MBM dijo:

    Muy interesante Josu, ¡qué de casos curiosos últimamente…!
    La midriasis de la pupila izda se da porque la parálisis es del 3º par, y este lo inerva el ganglio parasimpático…Y el cuadro es cruzado (parestesias dchas, midriasis izda) por estar el trombo localizado en el tronco del encéfalo (aun en la basilar), no? como dijimos el otro día repasar la anatomía viene bien porque estas cosas sino se olvidan con facilidad, y por lo que veo hay más casos de los que creía…
    ¿Cómo ha evolucionado el paciente? ¿se está recuperando? ya he visto que le enviasteis a la unidad de Ictus dentro del límite de tiempo; espero que haya ido bien.
    Gracias y un saludo a todos

    • Gracias Macarena por tu comentario.
      De vez en cuando viene bien repasar un poco de anatomía para entender / interpretar los síntomas que tenemos enfrente.

      En algnos casos de TCE grave observamos anisocoria: midriasis de un lado -> PROBLEMA. La hemorragia intracraneal puede producir herniación del uncus que comprime al III par. -> avisar a neurocirugía para valorar evacuación del hematoma.

      La evolución del paciente ha sido favorable: habla con fluidez, se ha recuperado de la paresia del III par izquierdo y de la paresia facial inferior dcha, persisten parestesias en dedos de la mano derecha.

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