CASO 212 (2ª parte): ICTUS VERTEBROBASILAR (Trombo en el top de la basilar)

Continuación: Varón de 65 años, a las 11:30 a.m. presenta mareo con visión borrosa y cae al suelo sin llegar a perder el conocimiento. Nota hormigueo en la mitad derecha de la cara y en el brazo derecho, y habla con dificultad.

A su llegada a urgencias (14:00):  parestesias en hemicara y brazo derechos con dismetría de dedo-nariz derecha. Leve paresia facial inferior derecha. Disartria. Paresia de III par IZQUIERDO, con leve midriasis (reactiva a la luz).

– ECG, Rx Tórax y Analítica normales.

* TC CRANEAL: hiperdensidad en región distal de arteria basilar/arteria cerebral posterior izquierda sugestiva de trombo a dicho nivel:

hiperdensidad basilar

Comentado con neurología se traslada a la UNIDAD de ICTUS (15:30).

* ANGIOTAC de Troncos supraaórticos y polígono de Willis: irregularidad en el top de la basilar con stop del contraste a dicho nivel y a nivel de segmento P1 de arteria cerebral posterior izquierda con recanalización distal, sugestiva de trombo a dicho nivel:

Top de la basilar

basilar

=> A las 16:20 se realiza TROMBECTOMÍA mecánica mediante aspiración de trombo en TOP de la basilar que implica a la cerebral posterior izquierda, con resolución prácticamente completa del cuadro.

– El día siguiente se realiza RM CRANEAL: Foco de isquemia aguda que abarca la pars compacta de la sustancia nigra mesencefálica izquierda y porción posterior del cuerpo y cola hipocampal izquierda así como giro parahipocampal infra adyacente (arteria hipocampal posterior – rama de cerebral posterior):

RMN

En la TAC la sangre se ve blanca. En la RMN dependiendo de la técnica (T1, T2, Flair, difusión…) los tonos de grises son diferentes. Esa zona blanca en el mesencéfalo y el hipocampo izquierdos corresponde a isquemia, no a sangre.

.

* Pregunta nº 231 del EXAMEN MIR 2016 (clic aquí para ver la respuesta):

Hombre de 88 años, autónomo para todas las actividades de la vida diaria y con antecedentes de HTA bien controlada, fibrilación auricular antiagregada y un adenocarcinoma de próstata a los 78 años actualmente libre de enfermedad. Es traído a urgencias por clínica de afasia y hemiparesia derecha de inicio brusco, 45 minutos antes. Cuál es la actitud más correcta?

  1. Realizar TC craneal y si no hay lesiones hemorrágicas ni otras contraindicaciones en la analítica, iniciar trombolisis endovenosa de forma inmediata.
  2. Realizar TC craneal urgente y si no hay sangrado iniciar anticoagulación.
  3. Realizar TC craneal e ingreso en centro de rehabilitación, ya que su actitud no diferirá independientemente de si la etiología es isquémica o hemorrágica.
  4. No hace falta TC craneal, aunque retiraría la antiagregación.

 

Comentario: una vez más me quedo maravillado por la habilidad de los radiólogos intervencionistas. Me cuesta entender cómo se puede llevar un catéter desde la femoral hasta la basilar e introducir un aspirador de trombos. Ese impresionante trabajo de los especialistas pierde sentido cuando los TIEMPOS de ISQUEMIA se alargan.

La activación del CÓDIGO ICTUS intenta acelerar los procesos de actuación: conseguir que los pacientes con brusco déficit neurológico accedan a una unidad especializada en el menor tiempo posible y se puedan beneficiar de la reperfusión (Fibrinolisis / Trombectomía mecánica). No es imprescindible la certeza diagnóstica de ictus… Algunas veces la causa del déficit neurológico puede no ser isquémica: eso se objetivará en su estudio posterior, en su evolución… Dudas razonables no impedirán la activación del código ictus……. Si el 100% de las intervenciones quirúrgicas de un determinado cirujano por sospecha de apendicitis se confirman en el 100%, la valoración de dichos resultados (100 de 100) puede no ser excelente ya que si dicho cirujano intentando asegurarse en el diagnóstico, pierde tiempo: se enfrentará a muchas peritonitis…….. En nuestro caso: perder tiempo = a daño neurológico irreversible.

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2 respuestas a CASO 212 (2ª parte): ICTUS VERTEBROBASILAR (Trombo en el top de la basilar)

  1. NP dijo:

    Hola! Alba y yo hemos estado repasando el caso desde la Urgencia!
    Hemos visto que ante sospecha de isquemia vertebrobasilar el código ictus se puede activar hasta pasadas 12h.
    En este caso, al tener el trombo en el top de la basilar, el paciente presenta sintomatología correspondiente al territorio que irriga la ACP (Parálisis del IIIer par ipsilateral, hemiplejia contralateral y hemiparestesias contralaterales…) y la vertebrobasilar (dismetria dedo-nariz, ataxia, disartria, alteraciones sensitivas…).
    Si el trombo comprometiera a la basilar por completo, tendría cuadriplejia, coma o estado de cautiverio.
    Un saludo!!

    • Gracias Nora y Alba por vuestros comentarios.
      Buen repaso a la isquemia vertebrobasilar.
      Este blog pretende ser didáctico: estimularos al estudio de casos pasados para reforzar vuestra respuesta futura a otros casos similares.

      CuaNdo tenemos clara nuestra actuación las cosas van rodadas.
      No siempre es así: la duda, la incertidumbre nos hacen sufrir.

      Siempre debemos priorizar la seguridad del paciente, sin dejarnos llevar por el nihilismo terapeútico ni caer en la trampa del sobretratamiento. Los dos son perjudiciales.

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