CASO 213: IAM-EST de cara anterior

Hace unos días repasando el EXAMEN MIR de este año 2016:

Pregunta nº 8 vinculada a la imagen:

DA

Un hombre de 51 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico irradiado a miembro superior izquierdo y espalda, de 90 minutos de duración, asociado a malestar general, sudoración y signos de deficiente perfusión periférica. A la auscultación presenta ritmo de galope, tercer ruido; y crepitantes en ambas bases pulmonares. Se realiza coronariografía urgente (ver imagen). Tras evaluar esta imagen. Qué alteraciones electrocardiográficas esperaría encontrar en dicho paciente?:

  1. Elevación de segmento ST en derivaciones II, III y aVF.
  2. Elevación de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4  y V5.
  3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4  y V5.
  4. Descenso de segmento ST en derivaciones II, III y aVF, asociado a descenso en avL.

La IMAGEN muestra la CORONARIA IZQUIERDA, sus dos ramas: la DIAGONAL y la DESCENDENTE ANTERIOR que se ve amputada / obstruida.

CASO (atendido por Ion): Varón de 55 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con dolor centrotorácico irradiado a espalda y brazo izquierdo de 20 minutos de evolución, acompañado al inicio de cortejo vegetativo.

Exploración general: PA 168/102 Fc 85 SatO2 99. Afectado por el dolor. Bien perfundido, Eupneico. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y Analítica (incluidas CPK y Troponina) normales. ECG: RS a 81 x´, elevación de ST en V1-V5 con llamativas ondas T:

CASO 213 IAM ECG 1

Juicio Diagnóstico: SCACEST en cara anterior, de 20 minutos de evolución, Killip I.

– Ion se pone en contacto con hemodinámica para valorar ANGIOPLASTIA PRIMARIA (ACTP). Solicita al 112 una ambulancia medicalizada.

Tratamiento en urgencias: AAS 250 mg. TICAGRELOR 180 mg. NITROGLICERINA: 2 pufs sublingual seguidos de perfusión IV. MORFINA 2 mg IV.

– Avisan de coordinación que las 2 ambulancias medicalizadas (Donosti y Tolosa) están ocupadas, estiman que pueden estar disponibles en +/- 40 minutos. Horror! Para alegrar la fiesta el ECG del paciente cambia: Taquicardia rítmica de QRS estrecho, precedida de múltiples extrasístoles; bien tolerada hemodinamicamente:

CASO 213. IAM ECG 2

– se administra AMIODARONA 300 mg IV y cede la taquicardia.

Comentario: el Hospital Bidasoa es un H. Comarcal, no dispone de Intervencionismo Coronario Percutaneo (ICP). Dista 20 Km del Hospital Donostia: H. terciario de referencia. Nadie pone en duda que la ACTP 1ª es la mejor opción ante un IAM. Si el tiempo estimado puerta-balón supera los 60-90 minutos se indica TROMBOLISIS endovenosa.

Ion ha optado por ACTP 1ª (ha administrado Ticagrelor en lugar de Clopidogrel) pero los tiempos se le vienen encima… Si espera a la medicalizada el tiempo puerta-balón superará los 90 minutos… Decide acompañar él mismo al paciente hasta el H Donostia en una ambulancia sanitarizada (con monitor-ECG y desfibrilador). Al cabo de 60 minutos desde la llegada del paciente a urgencias del Bidasoa se realiza coronariografía (que es similar a la imagen que se muestra al inicio, si bien la lesión no es tan proximal): lesión 100% a nivel del segmento medial de la descendente anterior (B2) -> se realiza ANGIOPLASTIA y colocación de STENT farmacoactivo con buen resultado. FEVI 59% a pesar de alteraciones de la contractilidad segmentaria: aquinesia apical e hipoquinesia moderada anterolateral.

* Desde hace mucho tiempo venimos pidiendo una ambulancia medicalizada con base en Irún. Actualmente dependemos de la de Tolosa que tarda en llegar unos 30/60 minutos según disponibilidad… Por otro lado no es excepcional recibir pacientes críticos que vienen de la zona de Navarra en ambulancia, acompañados por un médico y una enfermera… No me queda claro quién les cubre en su ausencia motivada por el traslado.

PUNTOS CLAVE:

– El tto de elección del IAM-EST es la ANGIOPLASTIA, lo antes posible.

– Si el tiempo estimado PUERTA-BALÓN es mayor de 60/90 minutos se indica FIBRINOLISIS. (intentar ajustarse a tiempo puerta-aguja < 30 minutos).

– Si tras la Fibrinolisis persiste dolor o elevación de ST se indica Angioplastia de RESCATE.

– No olvidar, administrar cuanto antes AAS: 250-300 mg vía oral.

– Añadir CLOPIDOGREL 300 mg en casos de Fibrinolisis

– Si se opta por angioplastia: añadir a AAS, PRASUGREL o TICAGRELOR en lugar de Clopidogrel.

– Individualizar cada caso. Respetar las contraindicaciones.

– Evitar el traslado de un paciente con IAM sin monitorización / desfibrilador.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL IAM-EST; Comunidad del Pais Vasco, 2015

* Mi felicitación a Ion (compañero de urgencias) por su decisión.

 

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5 respuestas a CASO 213: IAM-EST de cara anterior

  1. xabi dijo:

    este caso tiene varios análisis. Desde el punto de vista clínico me parece bastante claro, lleva sólo 20 minutos de dolor por lo que está en tiempos y el manejo me parece muy bueno y la decisión de Ion me parece muy acertada y valiente como dices. Una pregunta: Si fuera un residente el que llevara al paciente, ¿podría subirse él o ella a la ambulancia o tendría que ser un adjunto el que lo hiciera?

    Por otra parte, desde el punto de vista logístico me parece un caso más que refuerza lo que se está pidiendo desde hace tiempo y que, ahora que estoy rotando en emergencias, veo que demandan también desde emergencias: una ambulancia de SVA en la zona del Bidasoa. Es una pena que estando en tiempos y estando tan cerca de Donosti haya que cambiar el enfoque terapéutico por no disponer de una ambulancia.

  2. Hola Xabi, estamos de acuerdo.

    El tiempo PUERTA-BALÓN empieza a contar cuando el paciente accede al sistema sanitario. PCM = punto de contacto médico: su llegada al hospital o la llegada del médico a su domicilio (Emergencias). y termina cuando el paciente tiene un balón de angioplastia en su coronaria lesionada.

    El tiempo de ISQUEMIA empieza a contar en el inicio del dolor.

    La TROMBOLISIS es más eficaz cuando el tiempo de isquemia es corto

    Link: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL IAM-EST en la comunidad del Pais Vasco, 2015: El método de elección para la reperfusión será la ICPP aunque se decidirá según el tiempo desde el inicio de los síntomas, la ubicación de presentación del paciente y los tiempos previstos para los traslados.

    *) Pacientes atentidos en Atención Primaria: – aviso a Emergencias: activación del “código infarto”

    *) Pacientes atendidos por Emergencias:

    Si el tiempo desde el inicio de los síntomas es menor de 2h y el tiempo de traslado (tiempo que transcurre desde el PCM hasta que el paciente llega a la sala de Hemodinámica) a un Hospital con ICPP se prevea mayor de 60 min, se realizará fibrinolisis inmediata en la ambulancia excepto si está contraindicada o si el paciente está en situación Killip III o IV.

    Si el tiempo desde el inicio de los síntomas es mayor de 2h: se derivará al paciente a un Hospital con posibilidad de ICPP, siempre que el traslado sea posible en menos 90 min. Si es previsible que el traslado sea mayor a 90 min se realizará fibrinolisis en ausencia de contraindicaciones y si el paciente no está en situación Killip III o IV.

    *) Pacientes atendidos en Hospitales sin posibilidad de ICPP:

    Si el tiempo desde el inicio de los síntomas es menor de 2h: se realizará fibrinolisis inmediata excepto si está contraindicada o si el paciente está en situación Killip III o IV.

    Si el tiempo desde el inicio de los síntomas es mayor de 2h: se derivará al paciente a un Hospital con posibilidad de ICPP, siempre que el traslado sea posible en menos de 90 minutos. Si es previsible que el tiempo de traslado sea mayor a 90 minutos, se realizará fibrinolisis inmediata en ausencia de contraindicaciones y si el paciente no está en situación Killip III o IV.

    Estimado Xabi como puedes ver en este caso la Guía recomienda FIBRINOLISIS…
    La rápida actuación de Ion consiguió un tiempo puerta-balon de 60 minutos.

  3. Josu Abecia dijo:

    Comentando este caso con varios compañer@s me ha llamado la atención algunas opiniones:
    si acaso fuera yo el paciente, prefiero la ICP (angioplastia urgente)“.

    Supuestamente las GUÍAS de PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) estan basadas en la EVIDENCIA. No se trata de una cuestión personal (a mí me parece/ yo prefiero…) sino de consensuar la mejor opción, la más eficaz, la menos dañina, etc… en base a PRUEBAS (estudios de calidad demostrada) que así lo avalan. Aplicables a pacientes “bip” = recomendados o a un pobre paisano sin influencias.

    Por otro lado, las GPC caducan rápido y al fin cuando uno consigue asimilarlas e incorporarlas a su proceso de actuación, aparecen otras NUEVAS.
    Esto es un sin vivir: una HISTORIA INTERMINABLE.

    Quién me mandaría a mí, elegir esta profesión???

  4. A.C.A (r1) dijo:

    Kaixo:
    Con este tema he querido darle un repaso a groso modo a la correlación entre el ECG y la arteria afectada:
    Arteria Coronaria Izquierda:
    -Una oclusión de la Arteria descendente anterior, se verá reflejada en las derivaciones V1, V2, V3 y V4, ya que irriga cara lateral del ventrículo izquierdo (anterior) y septo interventricular.
    -Una oclusión en la Arteria circunfleja, se verá reflejada en las derivaciones I, II y III y V5 a V6 ya que irriga la cara diafragmática del ventrículo izquierdo.
    Arteria Coronaria Derecha
    -Una oclusión en la coronaria derecha, se verá reflejado en las derivaciones de la cara inferior: II, III y AVF que reflejan lo que ocurre en aurícula derecha, ventrículo derecho y una parte diafragmática del ventrículo izquierdo ya que irriga dichas zonas.

    Tengo una duda respecto a porque se utiliza clopidogrel cuando se opta por la fibrinolisis y ticagrelol o prasugrel cuando se opta por la angioplastia.

    Eskerrik asko

  5. Hola R1
    La CIRCUNCLEJA es una rama de la Coronaria izquierda, que irriga la cara lateral del Ventrículo izquierdo – derivaciones: I, aVL y V5-V6
    No olvides que lo más importante en el diagnóstico de la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA es la historia clínica: DOLOR TORÁCICO de perfil isquémico y por su puesto el ECG.
    La vascularización del corazón es variable (dominancia izquierda o derecha, coloterales, etc…) ello hace que la localización de la lesión anatómica no siempre coincida con el ECG.

    Respecto a tu pregunta: el TICAGRELOR y el PRASUGREL son de la misma familia que el CLOPIDOGREL = antiagregantes plaquetarios. El efecto de los dos primeros es más PREDECIBLE, diferentes estudios avalan su superioridad frente a clopidogrel en casos de angioplastia. De momento no hay estudios que demuestren dicha superioridad en casos de fibrinolisis. Probablemente en un futuro cercano el Clopidogrel se deje de usar debido a que su absorción es muy errática

    CONCLUSIÓN: cuando atendemos a un paciente con SINDROME CORONARIO AGUDO: le administramos 300 mg de AAS y añadimos CLOPIDOGREL 300 mg o en casos de angioplastia : AAS + Ticagrelor o Prasugrel. Si no disponemos de ellos usamos AAS + Clopidogrel.

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