CASO 215: CEFALEA de 5 días de evolución

Mujer de 34 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia por cefalea de 5 días de evolución que no cede a tratamiento analgésico (Paracetamol e Ibuprofeno). Refiere cefalea holocraneal, fotofobia y nauseas sin llegar a vomitar.

Exploración general: PA 125/79  Fc 60 Tª 35,6º SatO2 100. Consciente y orientada. Glasgow 15/15. Poco colaborada, muy agobiada con los ojos cerrados (le molesta la luz), nauseosa. I.Dolor 10/10 (impresiona de estar exagerando). Resto de la exploración anodina incluida exploración neurológica.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax y analítica normales.

Tratamiento en Urgencias (IV): Diazepam 5 mg; Metoclopramida 10 mg; Paracetamol 1g; Dexketoprofeno 50 mg; Metamizol 2g  => sin dolor. Al levantarse para ir al baño presenta un vómito alimenticio -> Ondansetron 8 mg IV

– “Doctora, a qué se debe tanto dolor de cabeza? estos días no he podido dormir”.

Esa primera impresión de paciente neurótica, muy exagerada, con mala tolerancia al dolor… quizás necesite una prueba de imagen.=> TC CRANEAL (sin CIV): Hiperdensidad en cisterna supraselar, de predominio derecho, en cisura de Silvio y en línea media interhemisférica anterior, compatible con HSA subaguda. En sistema ventricular existe dilatación de astas temporales y occipitales e imágenes hiperdensas en su interior que sugieren invasión ventricular del sangrado:

CASO 214 TAC

Comentado con Neurocirugía se traslada a H.U.Donostia. Allí se realiza angioTAC CEREBRAL: Aneurisma bilobulado a nivel de carótida supraclinoidea derecha de 6 mm en unas de las lobulaciones y de 4,5 mm en la otra con un cuello de 2 mm.

CASO 214 AngioTAC

Se decide EMBOLIZACIÓN intracraneal, bajo anestesia general: oclusión del saco aneurismático con buen resultado final sin incidentes ni complicaciones.

CASO 214 arteriografia

La técnica de EMBOLIZACIÓN consiste en introducir dentro del aneurisma unos filamentos llamados COILS.

CASO 214 EMBOLIZACIÓN

-Traslado de la paciente a UCI.-> Evolución favorable.

Juicio diagnóstico: Hemorragia subaracnoidea. Aneurisma en carótida supraclinoidea derecha. Embolización con coils.

PUNTOS CLAVE de aprendizaje:

* La mayoría de las HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS (HSA) no traumáticas tienen su origen en la rotura de un ANEURISMA CEREBRAL.

* Diagnóstico de HSA: historia clínica -> TC CEREBRAL -> AngioTAC Cerebral -> ANGIOGRAFIA CEREBRAL.

* Algunos pacientes con CEFALEA por HSA la definen como “la peor de su vida”. De inicio brusco, acompañada de nauseas y vómitos, en ocasiones con rigidez de nuca, afectación neurológica, etc… No siempre es así (como queda reflejado en este caso).

* La mayoría de las cefaleas son tensionales o del tipo migraña/jaqueca, otras por abuso de analgésicos, fiebre, etc. -> NO precisan de TAC…

* Los SIGNOS DE ALARMA no siempre se manifiestan con claridad, a veces se escapan a las GUÍAS diagnósticas…

Mi felicitación a Julia (compañera de urgencias) que atendió a la paciente y a los radiólogos intervencionistas del H. U. Donostia que sellaron el aneurisma con los COILS.

* LINK: Al describir el caso, he añadido “mi” comentario: “la paciente exagera su dolor“… Seamos serios; la evaluación del DOLOR corresponde al paciente, el médico se limita a anotar el valor de la escala… No siempre la EMPATÍA medico-paciente es idónea.

SE PUEDE APRENDER EMPATÏA ???. En un artículo publicado en The New Yorker    “The Emotion and Artifice of Medical Actors” muestran una serie de fotos de actores en diferentes escenarios:… una mujer sentada en la cabecera de un maniquí de plástico bajo soporte vital; una mano de tamaño adulto alcanza los dedos de un niño de plástico; hay un paciente de Ébola en cuarentena y una recién parida sufriendo una hemorragia posparto…. Es un modelo con fin didáctico… Nuestros pacientes no son de plástico…nosotros tampoco.

A veces pienso “me gustan más los casos clínicos que los pacientes“: HORROR, HORROR !!! Con el agravante de ser tutor -> Transmisión / perpetuación del ERROR.

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9 respuestas a CASO 215: CEFALEA de 5 días de evolución

  1. A.C.A (r1) dijo:

    Kaixo!

    En este caso, no especificas si tiene antecedentes previos de algún tipo de migraña o cefalea. ¿Si es el primer episodio, tal vez es conveniente realizar una prueba de imagen? ¿Si tiene antecedentes previos de migrañas o cefaleas de años de evolución, supongo que te da tranquilidad para no realizarlas, no?
    Resumiendo mis dudas: ¿Los antecedentes entonces pueden ser un punto de apoyo a la hora de actuar?😉

    Mil esker!

    • Hola R1
      En este caso: la paciente no refería ningún antecedente relevante: no migrañas ni cefaleas previas.
      Llama la atención que llevara 5 días con su cefalea, sin consultar.

      El no tener antecedentes de cefalea / migraña + I.Dolor 10/10 + ausencia de respuesta a analgesia + interrupción del sueño + vómitos …… realizar TAC.

      Un saludo y gracias por tus comentarios.

  2. montserratguixerfont dijo:

    …perdonad podeis poner un diagrama de los sitios donde hay mas aneurismas cerebrales?por favor…..

    • La localización más frecuente de los aneurismas cerebrales es en las arterias de la base del cerebro: POLÍGONO de WILLIS:

      1) Circulación anterior (sistema carotídeo) 80-90%:
      …..- (40%) Carótida interna.
      …..- (30%) Comunicante anterior / Cerebral anterior.
      …..- (20%) Cerebral media.

      2) Circulación posterior (sistema vertebrobasilar) 10-20%

      Pueden ser solitarios (80%) o múltiples (20%).

      Estos porcentajes son variables, en función de los estudios de referencia.

  3. silvia dijo:

    Sí, la fotofobia, el vómito al levantarse y la cefalea que te despierta del sueño son signos de alarma…y también el no tener antecedentes de migrañas previas…..
    muy buen diagnóstico

    • Hola Silvia, estamos de acuerdo:
      Es importante detectar los signos de alarma. No siempre se manifiestan con claridad o no los vemos = gorila invisible.

      La mayoría de las cefaleas no precisan de TAC.
      Por otro lado, la TAC tiene sus limitaciones: en casos de sangrado subagudo, la sangre pierde intensidad, puede mostrarse isodensa y pasar desapercibida.
      Un aneurisma no roto, en la TAC sin contraste NO se suele detectar.

      Un cordial saludo.
      Josu Abecia.

  4. MBM dijo:

    Hola! A mi, como decís, lo que más me ayudaría para empezar a pensar en que puede ser HSA es que no tiene fiebre y no es migrañosa… (teniendo el resto de síntomas similares a meningitis y a migraña), eso al final te hace dirigirte un poco, sobretodo si, aunque desconfies un poco, cuenta cefalea espontánea y dolor 10/10
    Muy bonito caso. Me alegro que fuera bien
    Saludos

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