CASO 217: PALPITACIONES con ECG que asusta.

Varón de 33 años acude por palpitaciones de una hora de evolución. ECG:

CASO 217 FA WPW

Antecedentes personales: No factores de riesgo cardiovascular conocidos. No toma ningún medicamento. Desde hace años presenta de forma ocasional episodios de palpitaciones que se autolimitan en unos  5 minutos. En un reconocimiento de empresa se le recomendó valoración por cardiología al detectarse ECG anómalo; lo dejó pasar y no fue.

Exploración general: PA 115/85  Fc 190 Tª 36.5  SatO2 100  Fr 20. Buen estado general pese a la taquicardia, refiere sentirse un poco mareado. Bien perfundido. Eupneico.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analítica: normal.

El ECG asusta, al interpretarlo nos fijamos en:

FC: 186 lpm -> taquicardia

P: No se identifican ondas P. => No es una taquicardia sinusal (es evidente).

QRS: 138 mseg -> al ser mayor de 120 => TAQUICARDIA de QRS ANCHO.

– Morfología del QRS: => BRD ?

REGULARIDAD: a primera vista parece regular (?)…-> Taquicardia Ventricular (TV)? La mayoría de las TV asientan sobre corazones enfermos…  Algunos pacientes sin cardiopatía estructural presentan episodios de TV (idiopática…)…NO es el caso.

OK! paciente sin cardiopatía estructural conocida con taquicardia de QRS ancho sin aparente repercusión hemodinámica…..QUÉ HACEMOS ???…TRATAMIENTO??

Una pista: alteración del ECG detectada en el reconocimiento de empresa:

CASO 217 WPW

ECG: Fc 96; Ritmo sinusal; PR 108 (corto); QRS 130 (ancho) + onda delta = WPW

OK!  Taquiarritmia en paciente con WPW -> QUÉ HACEMOS???

VER EVOLUCIÓN

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8 respuestas a CASO 217: PALPITACIONES con ECG que asusta.

  1. xabi dijo:

    En este caso al no tener repercusión hemodinámica, después de hacer maniobras vagales, podríamos comenzar con verapamilo?
    Después, el tratamiento definitivo sería la ablación de la vía anómala.

    • Estimado Xabi: has dado en el clavo
      El Verapamilo o el Diltiazem se indican en las taquicardias por reentrada, si las maniobras vagales o la Adenosina no son efectivas.

      Si la taquicardia muestra un QRS estrecho: puede ser por reentrada intranodal o mediada por via accesoria -> nos da igual.

      Si la taquiarritmia muestra un QRS ancho -> PELIGRO!

      En este caso la administración de frenadores del nodo: betabloqueantes, calcioantonistas, digoxina… está formalmente CONTRAINDICADA.

      Gracias Xabi por tu comentario.

  2. Acasmar. dijo:

    La verdad es que siento no estar de acuerdo. En el WPW, las taquicardias por reentrada de complejo estrecho pueden tratarse con verapamilo. Las taquicardias de complejo ancho, como es el caso, no deben de tratarse, como bien decís, con calcioantagonistas, y el verapamilo es un calcioantagonista, que frena el nódulo AV y podría aumentar la conducción por el haz anómalo.
    En éste caso, taquicardia de complejo ancho, en el contexto de WPW y estable, yo me inclino por amiodarona o procainamida, y ante la mínima duda, CARDIOVERSIÓN.
    Un saludo.

  3. M.A.S dijo:

    Hola Josu!
    El tratamiento de una taquiarritmia por WPW (hemodinámicamente estable) es de la TSPV: Maniobras vagales/Vasalva, adenosina y si no cede, un frenador tipo Verapamilo, Diltiazem o B-Bloq.
    En este caso que en el ECG aparece un QRS ancho, si no lo tenemos tan claro y dudamos con una TV, se podría poner amiodarona no?

  4. Manuel dijo:

    Hola! TSV preexcitada en paciente con vía accesoria, con regular tolerancia clinica (mareo). Cardiovertir eléctricamente previa sedoanalgesia.

  5. MBM dijo:

    Hola, buenas noches!!
    Yo opino lo mismo que M.A.S…si dudamos con una TV podríamos probar con amiodarona ya que está hemodinámicamente estable y aún podemos actuar farmacológicamente (tras maniobras vasovagales).
    Lo que se me escapa es que si en una taquiarritmia de QRS ancho están contraidicados formalmente los frenadores del nodo (calcioantag, bbq,digoxina)etc.,diltiazem o verapamilo (como calcioantagonistas centrales) estarían contraindicados también en este caso?

    No he visto aun ningún paciente de este tipo y tengo muy poca experiencia…por eso dudo en ese punto, ya que como decís, el tratamiento de taquicardias por reentrada cuando no funciona la Adenosina o las maniobras vagales, es administrar uno de ellos dos.
    Gracias y un abrazo!

  6. Los pacientes con WPW pueden presentar taquicardia en relación con su VIA ACCESORIA:

    1) ORTODRÓMICA (QRS estrecho), los impulsos bajan por el nodo AV y regresan por la vía accesoria (conducción retrógrada). Se parece a la taquicardia por REENTRADA INTRANODAL, las dos se tratan del mismo modo: maniobras vagales – Adenosina – Verapamil o Diltiazem, otros.

    2) ANTIDRÓMICA (QRS ancho), los impulsos bajan por la vía accesoria (conducción anterógrada) y regresan por el nodo AV, de forma contraria, por eso se les llama antidrómicas.

    * Los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos en este caso la taquicardia se puede acelerar. Están contraindicados en la conducción anterógrada = QRS ancho.

    3) FIBRILACIÓN AURICULAR CONDUCIDA POR VÍA ACCESORIA: Un 10-30% de los pacientes con WPW tiene episodios de FA, si ésta es conducida por la vía accesoria (anterógrada): mostrará una taquicardia irregular con QRS ancho que suele ser muy inestable y degenerar a FV (muerte súbita). En estos casos los frenadores del nodo son catastróficos al acelerar la FA. Se indica CARDIOVERSIÓN.

    * A nuestro paciente se le administró una descarga sincronizada de 150 Julios seguida de otra de 200 Julios que NO fueron efectivas.

  7. Josu Abecia dijo:

    Estimados MIR-Bidasoa: vosotros sabeis que los casos que se muestran en este blog son casos reales. Pretenden ser didácticos: es menos dañino entrenarnos con muñecos (casos pasados) que con personas de carne y hueso (ya! ahora!).

    Entiendo que os incomode mi acoso con los ECG.
    Tengo especial interés en que al recibir vuestro título de especialistas en MFyC,… sepáis interpretar un ECG y actuar en consecuencia, con las debidas garantías.

    Este rollo de la Taquicardia ortodrómica/antidrómica, la TSV por reentrada intranodal, la FA con preexcitación, etc… No es fácil…
    Es una historia interminable = Formación continuada.
    ÁNIMO!!!

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