CASO 217 (2ª parte): FA conducida por vía accesoria, WPW

Pregunta nº7 del MIR de este año 2016 vinculada a este ECG:

pregunta 7 FA WPW

Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

.

Continuación del CASO 217: Varón de 33 años, diagnosticado de WPW acude a urgencias por palpitaciones de una hora de evolución. PA 115/85. ECG:

CASO 217 FA WPW

ECG: taquicardia de QRS ancho a 186 x´. A primera vista parece regular, especialmente  en el trazado inicial, pero en su segunda mitad se muestra IRREGULAR.

1) Si fuera regular => Taq. por reentrada por vía accesoria ANTIDRÓMICA

2) Si irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria.

* En estas dos situaciones están contraindicados los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… Frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos la taquicardia se puede acelerar. (no interesa). La AMIODARONA tampoco está indicada en la FA con preexcitación.

* Si el paciente está estable se puede utilizar PROCAINAMIDA o FLECAINIDA IV… pero es más inocua la CARDIOVERSIÓN:

– En nuestro caso: tras sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo se aplica descarga de 150 Julios, seguida de otra de 200 J… NO efectivas… y una tercera a 300 J. que SÍ es efectiva… ECG después de la 3ª descarga: Ritmo sinual a 96 x´, PR corto (108); QRS ancho (130), onda delta incrustada en el inicio del QRS= WPW

CASO 217 WPW

Se le cita en la Unidad de Arritmias para EEF y ABLACIÓN del haz anómalo izquierdo.

Comentario: la taquicardia supraventricular paroxística puede ser por reentrada intranodal o mediada por vía accesoria.

Los pacientes con WPW (vía accesoria) pueden presentar taquicardia:

1) ORTODRÓMICA (QRS estrecho), los impulsos bajan por el nodo AV y regresan por la vía accesoria (conducción retrógrada). Su ECG se parece a la taquicardia por REENTRADA INTRANODAL. Las dos se tratan del mismo modo: maniobras vagales – Adenosina – Verapamilo o Diltiazem, otros.

2) ANTIDRÓMICA (QRS ancho), los impulsos bajan por la vía accesoria (conducción anterógrada) y regresan por el nodo AV, de forma contraria (antidrómica).

3) FIBRILACIÓN AURICULAR CONDUCIDA POR VÍA ACCESORIA: Un 10-30% de los pacientes con WPW tiene episodios de FA, si ésta es conducida por la vía accesoria (anterógrada): mostrará una taquicardia irregular de QRS ancho que suele ser muy inestable y puede degenerar a FV (muerte súbita).

– El tto definitivo es la ablación del haz anómalo, eficaz en más del 90% de los casos.

– No todos los pacientes con WPW son candidatos a dicho procedimiento invasivo. Pero todos sin excepción deben ser valorados por un experto en estratificación del riesgo.

PUNTO CLAVE: es poco probable que os enfrenteis a un paciente con un ECG similar. Si se diera esa casualidad: no lo dudeis -> CARDIOVERSIÓN.

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2 respuestas a CASO 217 (2ª parte): FA conducida por vía accesoria, WPW

  1. A.C.A. dijo:

    Kaixo:

    Una de las cosas que más dificiles me resultan, es ditinguir entre un TV y TSPV de QRS ancho, he encontrado la siguiente reseña.

    Diagnóstico diferencial de una taquicardia de QRS ancho: .
    • Conducción AV: la disociación AV es específica de TV.
    • Latidos de fusión (QRS de morfología intermedia entre los latidos ventrículares y sinusales) y de captura (latidos sinusales estrechos intercalados con los latidos de QRS ancho).
    • Duración del QRS: En las TSPV el QRS suele ser 140 mm.
    • Eje eléctrico: un eje del QRS entre –90 y 180º o un eje desviado a la derecha con QRS con morfología de BRI orientan a TV.
    • Comparación con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o en la morfología del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que puede presentarse con una morfología de la TV similar a la del ECG en ritmo sinusal). En presencia de un ECG basal con preexcitación manifiesta, hay que descartar que la taquicardia se deba a la activación ventricular anterógrada a través de una vía accesoria.
    • Ausencia de complejos RS en derivaciones precordiales: Es específico de TV
    • Intervalo R-S >100ms: Es específico de TV tmb.
    • Morfología del QRS durante la taquicardia:
    – Aspecto de BRD:
    *Un complejo QRS monofásico (R) o bifásico (qR, QR y RS) en V1 y un cociente R/S 30 ms, una onda S profunda, un descenso lento del QS al nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente en V1 o V2 sugieren TV al igual que el patrón QR o QS en V6.

    Uno de los algoritmos más utilizados es el de Brugada, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
    1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales = TV.
    2. Intervalo RS > 100 ms en una derivación precordial = TV.
    3. Presencia de disociación AV = TV.
    4. Presencia de criterios morfológicos de TV en V1-V2 y V6 = TV.
    5. La ausencia de todos ellos = TSV con conducción aberrante.

    Bibliografía: Manual de protocolos y actuación en Urgencias (4º edición, 2 0 1 4), Complejo hospitalario de Toledo.

    • Gracias A.C.A. por tu reporte.

      A mí me enseñaron un algoritmo más sencillo:
      Una taquicardia rítmica de QRS ancho es una Taquicardia Ventricular (TV) hasta que no se demuestre lo contrario. Con una probablidad del 80%. Si el paciente tiene cardiopatía estructural (Card. isquémica, etc…) la probabilidad de que sea una TV es aún mayor.

      Nunca te equivocarás al tratar una taquicardia de QRS ancho pensando que es una TV aunque sea Supraventricular (TSV) y SI a la inversa: tratarla como una TSV con aberrancia, siendo en realidad una TV.

      En casos de dudas la Adenosina nos puede ayudar.

      TTO de la TV = Amiodarona, Procainamida… Cardioversión.

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