CASO 218: DIABETES + IAM + SHOCK

Iruntze, médica de urgencias, nos comenta un caso reciente que pese a su gravedad y complejidad tuvo un buen desenlace.

Mujer de 54 años, traída en ambulancia tras ser evacuada por los bomberos de su domicilio. Atendida por dolor torácico, se objetiva hiperglucemia > 400 mg e hipotensión (80/50). Refiere cuadro febril de 10 días de evolución sin clara focalidad infecciosa.

Antecedentes personales: DM tipo 2 en tto con Insulina + Metformina + Repaglinida. Obesidad mórbida: pesa unos 150 Kg y mide unos 165 cm (IMC: 55).

Exploración general: PA 87/64  Fc 27 SatO2 93 Fr 24 Temp 36. Impresiona de gravedad, afectada por el dolor. Consciente y orientada, poco reactiva, tendencia al sueño. Mal perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. IY de difícil valoración. AC: bradicardia sin soplos. AP: normal. Abdomen: muy voluminoso sin dolor ni defensa.

Pruebas complementarias: – ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV

Rx Tórax: no imagen de condensación ni de IC.

Analítica: Glucosa 811 / Creatinina 1.69 / Urea 69 / Na 133 / K 5.21 / Troponina 370 / Procalcitonina y PCR normales / Leucocitos 17.800 (N 70% C 3% L 20%) / Hb 17.5 / Plaquetas 130.000 / INR 1.25 / Gasometría arterial basal: pH 6.89; pO2 65; pCO2 54; Bicarbonato 10; Lactato 54 / se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Comentario: la paciente tiene varios problemas:

SCACEST, IAM inferior (II, III y aVF) y anterolateral (V3-V6). Shock, Killip IV -> indicación de angioplastia urgente. Se avisa a hemodinámica y se solicita una ambulancia medicalizada. Se administra AAS 300 mg + PRASUGREL 60 mg. (la NTG está contraindicada en la hipotensión)

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: se administra SF 1000 cc + 10 UI de INSULINA-ACTRAPID en bolo IV seguidas de perfusión (6 UI/hora). Por una vía independiente se administran 100 mEq de BICARBONATO 1 molar (en 30 minutos).

BLOQUEO AV completo: se administra ATROPINA 1 mg IV: no efectiva. Se inicia perfusión de DOPAMINA que se va subiendo hasta 10mcg/Kg/minuto -> por unos instantes sube el ritmo. ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV DOPA

Pero vuelve a bloqueo AV completo, con frecuencias cardiacas en torno a 30 lpm:

Se decide IOT previa sedación y relajación con Midazolam + Fentanilo + Anectine + Rocuronio. Ventilación mecánica. Se conecta MARCAPASOS EXTERNO.

Traslado a H.U.Donostia: se coloca marcapasos provisional por femoral derecha y se realiza cateterismo por femoral izquierda objetivando enfermedad arterial coronaria trivaso con lesión de 100% en CD proximal, 80% en DA medial y 75% en Cx proximal. FE 50% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. ACTP primaria sobre lesión de CD con aspiración de trombo y colocación de stent convencional con buen resultado.

Se extuba a la paciente a las 3 horas del ingreso. Los primeros días del ingreso, inestabilidad hemodinámica que precisa NORADRENALINA a altas dosis + DOBUTAMINA. Deterioro de función renal, Creatinina de 2.16. Presenta además importante elevación de marcadores hepáticos con pico máximo de FA 258, GGT 544, GOT 4.190 y GPT 5.226; en probable relación con bajo gasto y deshidratación. Marcadores miocárdicos: pico de TnT 26.272 y CK 6.193; ProBNP 12.000. Difícil control de acidosis metabólica, requiriendo gran aporte de bicarbonato, insulina y sueroterapia.

ACTP programada con colocación de stent en lesión de Cx proximal. Reevaluada la lesión de DA, resulta no significativa por lo que no requiere revascularización.

Varios picos febriles con PCR máxima de 230 y PCT 5.4 en tto ATB empírico con LEVOFLOXACINO. Hemocultivos negativos. En cultivo de orina se aíslan > 100.000 colonias de Candida albicans por lo que se añade FLUCONAZOL.

El 3º día del ingreso se retira el marcapasos provisional. Se mantiene en ritmo sinusal.

Alrededor del 10% de los IAM inferiores se acompañan de bloqueo AV completo, por afectación de la arteria del nodo auriculoventricular, rama de la CD. Estos bloqueos suelen ser transitorios, se benefician de la reperfusión y en algunos casos precisan de marcapasos temporal. Por contra en los IAM anteriores, si presentan bloqueo éste suele ser permanente.

Al cabo de una semana en UCI pasa a planta. Estable hemodinamicamente. Aceptable control de glucemias. Fracaso renal agudo resuelto. Sin signos de IC, FEVI 60%. Sin fiebre, PCR y PCT normalizadas, se suspende ATB.

* Gracias Iruntze por compartir el caso. Recibe mi felicitación. Su ECG era horrible: IAM extenso + Shock por BLOQUEO AV completo y afectación del VENTRICULO DERECHO. NO USAR NITROGLICERINA. Y de guinda la CETOACIDOSIS. Da gusto compartir trabajo / sufrimiento con profesionales competentes.

Cuestiones:

– La ATROPINA está indicada en el bloqueo AV completo? SI o NO’.

– La DOPAMINA me cae simpática. A dosis bajas, efecto dopaminérgico = diurético; a dosis beta = efecto inotropo y cronotropo; a dosis altas, efecto alfa = vasoconstricción. En su contra puede ser arritmógena. Pregunta: a día de hoy la DOPA tiene alguna indicación ???

–  BICARBONATO, cuándo y cómo?

– TTO de la OBESIDAD MÓRBIDA (IMC>40) ????

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , . Guarda el enlace permanente.

7 respuestas a CASO 218: DIABETES + IAM + SHOCK

  1. A.C.A dijo:

    ¡Gran caso!. ¡Muy completo!. Gracias por compartirlo y por la actuación.

    El otro día estuvimos hablando de la indicación de poner bicarbonato:
    En principio su administración no mejora la recuperación y tiene efectos adversos.
    Cuando el PH arterial inicial < 7.0 (en este caso PH 6.89) se debe administrar 1-2 ampollas de bicarbonato 1 M (44-88 MEq) disueltos en 250-100ml de s.salino al 0.45% a pasar en 30-60 minutos siempre por una vía independiente (nunca en bolo), hasta recuperar un PH de 7.0. Para evitar hipopotasemia 10mEq de ClK se añaden a cada dosis de bicarbonato. Si el potasio< 3.5 no deberia administrarse bicarbonato.

  2. Rafael dijo:

    Estupendo Caso. Enhorabuena! ,,,

  3. silvia dijo:

    APROVECHO EL CASO PARA PREGUNTAR….SI NO TIENES DOBUTA..PORQ ESTAS EN UN PAC..Y EL BLOQUEO NO RESPONDE A ATROPINA…SE PUEDE INTENTAR CON ADRENALINA?COMO TAMPOCO TENEMOS DALAFLON…A OJO MONITORIZADO….1 AMP EN 100 C SF Y PASANDO…
    TB USAR DOLANTINA PARA EL DOLOR CUANDO HAY BLOQUEO O BRADICARDIA.
    UN CASO MUY COMPLETO!!!POBRE PACIENTE.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Silvia:
      A veces les digo a los MIR: “cuando atiendas a un paciente muy enfermo… mándalo al médico”, “No pierdas tiempo y asegúrate que su traslado se haga en condiciones”.
      Cierto que la frase no es muy afortunada (“mándale al médico”).
      Médicos somos todos, cada uno manejándose a su nivel, con sus medios.
      Todos formamos parte de una misma cadena asistencial.
      Los recursos disponibles en un ambulatorio, en un PAC, en un Hospital Comarcal o en una H. Terciario-UCI son bien diferentes.

      Siempre me ha llamado la atención el ambiente de tranquilidad que se respira en la UCI = habitat bajo control (+/-).
      Y por contra el bochinche que a veces se respira en Atención Primaria o en Urgencias-Bidasoa = presión, desmadre….. incertidumbre…

      Si tuviera que posicionarme, lo haría al lado de la profesionalidad de la mayoría de los médicos que trabajan en ATENCIÓN PRIMARIA.

      Un cordial saludo.
      Josu Abecia.

    • – La DOBUTAMINA es un inotropo que se utiliza en el Shock cardiogénico, su efecto vasodilatador puede contrarrestarse con NORADRENALINA.
      – La ATROPINA está contraindicada en el bloqueo AV completo infrahisiano.
      – El ISOPROTERENOL está contraindicado en la cardiopatía isquémica.
      – La ADRENALINA se indica en el shock anafiláctico y en la RCP. En este caso NO.
      – La DOPAMINA es arritmógena. Cada día se usa menos.

      * Un paciente con BLOQUEO AV COMPLETO sintomático precisa MARCAPASOS.
      – Si un paciente con bloqueo AV completo no muestra signos de mala perfusión puede ser trasladado con un marcapasos externo sin conectar; si durante el traslado se inestabiliza -> activar el marcapasos añadiendo sedoanalgesia.

      – En algunos manuales se recomienda el uso de DOLANTINA para el control del dolor en casos de IAM inferior con bradicardia y/o hipotensión. El tto del dolor coronario es NITROGLICERINA pero su uso está limitado en casos de hipotensión, bradicardia o taquicardia. NO hay estudios que evidencien la superioridad de la Dolantina frente a MORFINA.

  4. montserratguixerfont dijo:

    ….solo una duda…dices que cada vez se usa menos la dopamina….cuando se usa?….y puedes explicar las diferentes dosis dopamina,beta y alfa de forma sencilla…? es que no lo tengo claro…
    gracias

  5. Hola Montse.
    Para enteder el efecto de las drogas hay que tener conocimientos de Fisiología.
    El sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) ejerce su función estimulando diferentes receptores.
    – Un paciente con asma al utilizar Salbutamol (Ventolin*) activa los receptores beta 2 = broncodilatación. El Salbutamol a dosis altas estimula también los beta 1 = taquicardia
    – En pacientes con taquiarritmia se utilizan los betabloqueantes: inhiben los receptores beta = bradicardia. En pacientes con EPOC / Reactividad bronquial, al inhibir los receptores beta 2: agudizan el broncoespasmo.

    * EFECTO de la DOPAMINA IV:
    – a dosis media: el estímulo de los receptores beta1 produce efecto inotropo y cronotropo, el corazón late con más fuerza y más deprisa
    – a altas dosis: el estímulo de los receptores alfa produce vasoconstricción.

    * En un paciente en Shock hipovolémico: mareado, pálido, frío y sudoroso… es prioritoria la reposición de volumen = SUERO FISIOLÓGICO. Si la causa del shock es una hemorragia -> detener la hemorragia si se puede + reposición de sangre = transfusión.
    .

    * Por otro lado, la DOPAMINA es un neurotransmisor. Tiene múltiples funciones relacionadas con: el movimiento, la memoria, los sistemas de recompensa, el comportamiento y cognición, la atención, la inhibición de la producción de la prolactina, el sueño, el humor, el aprendizaje…
    En los pacientes con PARKINSON el tto con carbidopa/levodopa oral (Sinemet*) mejora su temblor.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s