Continuación: Varón de 63 años, HTA, con palpitaciones y dolor torácico de 2 horas de evolución. PA 149/83 Fc 155 SatO2 100. ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición)
TTO: se administra 150 mg ENOXAPARINA sc y se procede a CARDIOVERSIÓN (150 Julios) previa sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo. ECG postcardioversión: Ritmo sinusal a 88 x´ con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje izdo a -65º, elevación de ST en V2-V4, ondas Q en V2-V3 con ondas T hiperpicudas.
El paciente refiere encontrarse asintomático. Se asocia a TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg. Comentado con hemodinámica se traslada a H.U. Donostia. CATETERISMO CARDIACO: FE 79% sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Ateromatosis coronaria NO significativa.
CONCLUSIÓN:
– Cuadro de ANGINA HEMODINÁMICA tras episodio de ACxFA (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).
– Severa HIPERTROFIA VENTRICULAR izda con FEVI conservada. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. Se descarta miocardiopatía hipertrófica tras estudio RMN Cardiaca.
Pico de Troponina T 592,7 ng/L (0-14). La elevación de Troponina sugiere SCA, también se eleva en la taquiarritmia, tras cardioversión o después de coronariografía, ACTP.
TTO al alta: ANTICOAGULACIÓN con SINTRON (al inicio solapado con ENOXAPARINA). BISOPROLOL 5 mg /día. OLMESARTÁN 20 mg. AMLODIPINO 5 mg
Comentario:
Una taquicardia ARRÍTMICA es una FA hasta que no se demuestre lo contrario.
La FA rápida a veces parece regular, si medimos cuidadosamente la distancia entre QRS comprobaremos que es irregular.
Los QRS anchos nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien «Es más seguro apostar a la mayor… Ande o no ande mejor caballo grande». Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esto puede ser debido a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) o frecuencia dependiente (taquicardia o incluso bradicardia), etc…
Ante un paciente con taquiarritmia que está estable, nos sentimos más cómodos usando ANTIARRÍTMICOS (FAA) versus cardioversión. No debemos olvidar que todos los FAA sin excepción pueden ser proarritmógenos, si los mezclamos dicha probabilidad aumenta. Los mejor considerados son los Betabloqueantes (BB), son los únicos que tienen demostrado que prolongan la supervivencia. Los BB tienen también sus limitaciones.
URGENCIAS BIDASOA 
Me sorprende que, una vez revertida la FA, en el ECG haya signos de necrosis, con tres hermosas ondas Q en V123… Aturdimiento miocardico? Entendería cambios en la T o en ST, pero esas ondas Q? Dan miedo…
Hola Doinel. Ya desde el inicio impresionaba de SCA: dolor anginoso típico + BRI de nueva aparición. => Cardioversión de la FA + Anticoagulación con HBPM + Doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) + traslado a hemodinámica. La elevación de ST y ondas Q en cara anterior sugerían isquemia coronaria.
Sin duda para el paciente es mucho mejor que sus coronarias NO estuvieran obstruidas.
El ECOCARDIO mostraba un VI muy HIPERTRÓFICO -> se le realizó RMN ante la sospecha de miocardiopatía hipertrófica (MCH).
No todas las ondas Q patológicas indican NECROSIS, es frecuente encontralas en pacientes con MCH y su localización depende de la zona hipertrofiada: son el reflejo de la fibrosis miocardica y/o necrosis.
Un saludo.
Hola Josu
Bonitos y complejos casos los que te has puesto a revisar en una de tus últimas entradas. He decidido revisarlos yo mismo.
En este en concreto es difícil determinar si está rítmico o no. Yo hubiera dicho que rítmico.
El manejo posterior no ofrece dudas. Una taquicardia QRS ancho sintomática (dolor, disnea) es para CV eléctrica.
Sin embargo… Se probó adenosina? Y amiodarona? Estoy seguro de que yo lo hubiera probado.